2020年第第146号建议的答复

关于宿州市人大五届3次会议第146号建议的答复

张颖代表：

你提出的“对老年人医疗费用有合理的补贴制度，让农村老人老有所医”的建议，现答复如下：

一、完善制度，确保基本医疗有保障

我市医保工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落细落实党的十九大精神，按照兜底线、织密网、建机制要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹，权责清晰，保障适度，可持续的多层次医疗保障体系。落实国家和省关于深化医药卫生体制改革要求，整合城乡居民基本医疗保障和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡居民基本医疗保障和大病保险制度，着力解决医疗保障领域发展不平衡、不充分问题，推动实现保障更加公平，管理更加规范，医疗资源利用更加高效。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，适度保障，因地制宜，统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助制度，保障基本、提升任量；坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量为原则标准，并结合实际，市政府于6月16日正式出台印发《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》宿政办发〔2019〕5号，将参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用按规定比例给予报销。

（一）普通门诊：在参保县区域内协议定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。不设起付线，每人年度报销限额220元（含一般诊疗费），以户为单位的家庭成员间可统筹使用。县区域内协议定点乡镇卫生院（含二级乡镇卫生院）和社区卫生服务中心等单次报销限额40元（含一般诊疗费）；在一级以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）治疗的每人每天报销一次，报销限额25元（含一般诊疗费）。普通门诊报销额度＝（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例，报销额度不超过当地规定的限额。

（二）常见慢性病门诊：省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%。年度起付线为200元，每人年度累计报销限额3000元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。逐步施行慢性病门诊按病种付费。常见慢性病门诊报销额度＝（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。报销额度不超过规定的年度限额。

（三）特殊慢性病门诊：省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

（四）大额门诊：在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线为1000元，报销比例为40%，每人年度累计报销限额2500元。

（五）罕见病门诊：参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回参保地办理报销；其他罕见病病种门诊报销政策参照特殊慢性病门诊执行。

（六）普通住院：起付线与报销比例：一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

（七）大病保险：一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。1．起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1万元。2．报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。3．封顶线。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用－负面清单费用－基本医保已报销金额－基本医保起付线－大病保险起付线）×分段报销比例。基本医保起付线为年度多次住院累计起付线，最高为1万元。为充分解决全市居民基本医疗保障提供了制度支撑

二、落实政策，确保应保尽保、待遇应享尽享

建立健全参保登记台账，防范新增及流动贫困人口断保、漏保问题。落实了参保状态核查责任，逐户、逐人摸准参保状态，未参保的逐一动员、及时纳入医保。强化部门间数据衔接，各级医保部门与扶贫等部门定期比对贫困人口身份、参保状态、待遇享受等信息。按照医疗保障扶贫三年行动要求，落实贫困人口分类资助参保政策，将贫困人口作为医疗救助对象，实现贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助制度全覆盖。其中，对特困人员参保缴费给予全额补贴，对其他贫困人口给予定额补贴。坚持基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度功能定位，保障贫困人口基本医疗需求。全面落实基本医保待遇。加大大病保险倾斜力度，贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点，全面取消贫困人口大病保险封顶线。发挥医疗救助托底保障作用，年度救助限额内贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。确保相关政策惠及贫困患者。加强对脱贫攻坚任务较重地区药品和医疗服务价格监测，防范区域内医药产品（服务）价格过高或过低。市级统筹管理，进一步规范服务流程，实现贫困人口就医“一站式”即时结算。

三、加强政策宣传，确保应知尽知

实行贫困人口分类资助参保，健康脱贫综合医保政策回归三重制度框架，需要贫困人口、社会各界的理解和支持。医保部门进一步加大政策宣传力度，通过广播电视、报刊网络等渠道，积极宣传、正面引导，采取多种方式多维度宣传城乡居民基本医疗保险得目的、意义和对参保人的保障作用等，让医保政策家喻户晓、深入人心。进一步提高人民群众对医保政策的知晓度和满意度。加强医疗保障扶贫政策运行监测，摸排存在的风险与问题，完善应对举措，建立预防因病致贫返贫长效机制，有效遏止因病致贫返贫。

办复类别：A类

联系单位：宿州市医疗保障局

联系电话：3060358

宿州市医疗保障局

2020年8月27日