宿州市医疗保障局行政执法依据
来源：市医疗保障局 浏览量：
发表时间：2020-05-12 14:35
编辑：市医保局
| 序号 | 权力类别 | 权力事项 | 实 施 依 据 |
| 1 | 行政处罚 | 对用人单位不办理医疗、生育保险登记的行政处罚 | 《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）： 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 |
| 2 | 行政处罚 | 对骗取医疗保险基金的行政处罚 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第八十七条 社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。2.《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十四条 协议医疗机构违反本办法第十七条规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第十七条 协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，不得有下列行为：(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；(二)将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担； (三)无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；(四)超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务；(五)使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；(六)将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；(七)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；(八)将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；(九)采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；(十)采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；(十一)伪造、变造医疗文书、财务账目、药品(医用材料)购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；(十二)违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；(十三)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。3.《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十五条 协议药店违反本办法第十九条规定的，由医保行政部门责令改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第十九条 协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，不得有下列行为：(一)编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；(二)违反基本医疗保险有关规定，串换药品(医用材料、器械)或者将药品(医用材料、器械)以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；(三)为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；(四)冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；(五)与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；(六)骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。 |
| 3 | 行政处罚 | 对骗取医疗保险待遇的行政处罚 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号，自2011年7月1日起施行, 2018年12月29日修正）：第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。2.《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十二条 用人单位违反本办法第十一条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 第十一条 用人单位在参保缴费时，不得有下列行为：(一)不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续；(二)财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息；(三)出具虚假劳动人事关系证明；(四)截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；(五)其他违法违规行为。3.《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府第284号令，自2018年6月1日起施行）：第三十三条 参保人员违反本办法第十二条规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。 第十二条 参保人员不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险。 |
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