【工作安排】2022年全市医疗保障工作要点

总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示，按照国家医保局、省医保局和市委、市政府决策部署，坚持以人民为中心，坚定不移改进工作作风，持续深化医保制度改革，不断提升医保治理能力，推动全市医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、纵深推进全面从严治党

1．深入推进政治机关建设。深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会和二十大精神，严格执行贯彻落实习近平总书记重要讲话指示批示“两规定一机制”。落实全面从严治党主体责任，把握正确政治方向，提高政治能力，坚决做到衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”。落实意识形态工作责任制，防范和化解医保领域重大风险。

2．持续加强党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委六次全会、省纪委十一届二次全会及市纪委六届二次全会精神，强化医疗保障系统党风廉政建设，深化医保领域反腐败工作。严格落实中央八项规定精神及实施细则，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。

二、进一步改进工作作风

3．进一步改进工作作风。坚持“一改、两为、五做到”，推进落实全市医保系统“改作风、办实事、优环境”细化措施。持续加强医疗保障系统行风建设，开展医保队伍行风教育，分层分类分批开展轮训，组织参与正面典型评选激励活动。

4．扎实做好信访工作。完善医保信访工作机制，按要求落实定期接访下访和阅批群众来信工作制度，专项排查起底医保领域信访突出问题，推进化解重复信访积案。坚持首访首问负责制，及时消除医保领域信访隐患，把矛盾纠纷化解在基层和“萌芽期”。

三、健全和完善医疗保障待遇制度

5．有效衔接乡村振兴战略。精准落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保。稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，防范化解因病返贫致贫风险，减轻患者就医负担，促进农民增收。健全医疗救助对象信息共享机制和防止因病返贫致贫监测预警机制，确保医疗救助对象应救尽救。

6．配合推进基本医保省级统筹。按照基本医保省级统筹实施意见，执行基本医疗保险省级调剂金制度。落实医疗保障待遇清单制度，清理规范基本医疗保障制度政策，配合落实基本制度、基本政策、基金支付全省统一。

7．完善基本医疗保障政策制度。健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度。按照全省统一的职工基本医保制度框架，整合衔接职工大额医疗费用补助与职工大病保险制度，统一规范全市基本医保待遇算法与规则。探索开展“同病同保障”试点。

8．补齐门诊保障短板。完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制与健康管理，争创“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。推进职工医保门诊共济保障机制建设，全面改革职工基本医保个人账户。按照省医保局要求，动态调整慢特病门诊用药目录和病种目录。探索慢特病分类保障方式，完善病种医保结算标准。

9．争取长期护理保险制度试点。按照国家、省医保局工作部署，执行国家长期护理失能等级评估标准，争取长期护理保险制度试点。

四、加强医药服务管理

10．严格执行国家新版药品目录。督促指导本统筹区执行国家新版药品目录，做好相关药品调整及信息系统、数据库更新工作。按期完成省级原增补药品消化任务。

11．做好国家、省谈判药品落地工作。推进完善国家、省谈判药品“双通道”管理机制。加强国家、省谈判药品使用监测工作，建立医疗机构配备情况通报机制，督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。

12．推进多元化支付方式改革。在实施DIP国家试点的基础上，按照DIP医保支付方式改革三年行动计划要求，进一步谋划推进医药服务机构协同改革，助推医药卫生体制改革。依托全国DIP付费改革示范点建设，打造教学示范基地。扎实推进两项省级试点和三项市级试点工作，严格按照时序进度完成目标任务。按照省医保局统一部署，制定康复住院按床日付费实施方案，在全市范围推广实施。规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作，规范紧密型县域医共体医保基金包干使用政策。推进“互联网+”医保支付相关工作。

13．强化两定协议管理。做好两定协议范本细化和执行工作，贯彻落实《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本（试行）》及补充协议签订，进一步规范定点机构医药服务行为。

14．落实疫情防控相关费用保障。继续落实新冠肺炎救治“两个确保”，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，按时完成资金上解、信息报送、费用清算等各项工作。

五、协同推进医药服务供给侧改革

15．推进集中带量采购提速扩面。落实国家和省组织药品、医用耗材、临床检验试剂集中带量采购成果，确保落地惠民。探索加入跨区域联盟方式组织集中采购，逐步扩品、扩围；探索建立药品医保基金与医药企业直接结算机制；稳步推进非乙类医用设备分级分类集中采购。

16．持续深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整机制，适时开展调价评估，符合调价条件，触发实施调价。积极按照长三角地区医保一体化合理比价机制和疏导医疗服务价格突出矛盾要求，探索开展医疗服务价格专项或个别调整。强化部门协同，加快新增医疗服务价格项目逐级审核及权限范围内价格核定。支持区域医疗中心发展，落实国家、省、市出台的医疗服务价格支持政策。

六、巩固基金监管高压态势

17．强化监督检查。继续常态化开展监督检查，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，进一步规范定点医药机构医药服务行为。纵深推进“三假”专项整治行动，重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题。开展医保经办机构专项检查，进一步规范医保经办流程，压实经办审核责任。进一步完善与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。

18．推进监管方式创新。根据全省智能监控系统建设要求，构建全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”；加快推进全市医保智能场景监控平台建设，利用视频监控、生物特征识别等技术，搭建慢特病、康复理疗、血液透析等监控场景；建立定点医药机构、医师、药师和参保人员等各类行为主体的信用评价指标体系，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

19．提升监管能力水平。落实省委编委《关于完善体制机制系统加强医保基金监管工作的意见》，强化基金监管职能机构建设。建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，织密扎牢基金监管制度笼子。制定定点医疗机构违法违规行为清单，统一检查内容标准，规范监督检查行为。加强基金监管业务培训，进一步提升监管能力。组织开展医保基金监管集中宣传月活动。

七、优化医疗保障公共服务

20．加快构建统一规范的医疗保障经办管理服务体系。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。大力推进服务下沉，完善覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。

21．提升医疗保障经办服务效能。开展医保经办“规范提升年”建设。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，统筹优化线上线下一体化公共服务，推进政务服务事项网上办理，提高服务适老化水平。统一“跨省通办”政务服务事项规则，加强数据共享，推进落实六项高频政务服务事项“跨省通办”。

22．持续优化异地就医直接结算服务。按照国家、省医保局统一部署，进一步优化异地就医备案管理服务，逐步落实统一全省异地就医备案管理，按要求扩大门诊慢性病直接结算试点范围，妥善解决市域外就医“待遇差”问题。

八、夯实医保高质量发展基础

23．优化医保信息平台功能。配合推动医保信息平台各子系统全面落地，完善医保信息平台功能，推进实施“互联网+政务服务”，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，实现“智慧”医保目标。建立健全网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制。

24．拓展医保电子凭证应用。深入拓展就医购药和医保经办服务场景，不断优化应用功能，显著提升应用体验，推进就医购药服务“一码通”、医保政务服务“一码办”。加强国家医保服务网厅和APP推广应用。

25．动态发布医保信息业务编码标准。持续做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。

26．推进法治机关建设。宣传贯彻《宿州市“十四五”医疗保障事业发展规划》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，完善部门联动协作机制。稳妥办理行政诉讼案件，推进法治政府建设等系列工作。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，开展宪法民法典等宣传周活动；做好合法性审查、重大事项专项审查及公平竞争审查工作。

27．加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。

九、推进长三角医疗保障一体化发展

28．协同推进长三角医保一体化发展。加强与沪苏浙医保部门的沟通协作，持续推进长三角医保目录一体化工作。拓展长三角区域价格招采联动内涵。认真落实《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》，配合省医保局开展长三角地区跨省联合检查。

十、持续推进医保治理创新

29．建立医保政策评估调整机制。推进建立医疗保障政策评估调整机制，组建评估工作组，对市医保局成立以来制发的规范性文件实施情况、社会影响、实施中存在的问题、各项制度之间是否协调一致、是否与上位规定存在冲突等方面进行综合评价，对评估效果不佳的制度文件，及时进行修改、调整、完善。

30．加大医疗保障宣传力度。加强宣传阵地建设，经常性开展医保政策宣讲，加强舆情监测、引导和应对。 提升政务公开规范化水平，加强政策解读，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。

    31．加强医疗保障政策研究。成立宿州市医疗保障研究会，承担医保政策研究、综合评估和行业服务等工作，为我市医疗保障事业高质量发展提供专业支撑和智力支持。

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