【领导解读】宿州市医保局“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月新闻发布会

市医保局副局长范莉莉：

各位新闻媒体朋友们，大家好！下面由我代表宿州市医保局向大家通报我市2021年度打击欺诈骗取医疗保障基金成果和发布宿州市2022年“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动内容和形式。

一、加强组织领导，多种方式加强基金监管力度

（一）建立健全基金监管组织构架。一是成立医保基金监管方式创新工作领导小组和由分管市长担任组长的维护医保基金安全领导小组，统筹协调解决医保基金使用监管工作重大问题。二是在全省率先成立全市医保基金监管专职机构，市及四县一区基金监管安全中心共设置编制68人，部分空编人员招录在进行中，均已挂牌并正常开展工作。

（二）开展以两定机构为主体的专项治理工作。一是2021年3月在全市定点医疗机构专项治理“回头看”期间，共查出存在不合理用药、不合理检查等违规医疗机构55家，其中查实诱导住院、虚假治疗5家。二是按照时间节点，我市对24家次定点医疗机构其中涉及的违规医保基金253.23万元全部追回，“清零行动”圆满完成。三是2021年8月16日至20日完成对5家医养结合定点医疗机构开展专项治理检查。四是开展2021年全市专项治理县际交叉互查工作，利用医保智能监控系统，对我市医保基金支出靠前的定点医药机构开展重点检查，精准打击“三假”行为和诱导住院、挂床住院等违规问题开展专项检查，持续巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”的监管高压态势。截至12月31日，全市共查处777家次定点医药机构和29名个人，暂停10家医药机构，解除2家药店，兑现举报奖励2起，移送司法机关5起，违规医保基金追回及处罚合计7162.53万元。

（三）引用大数据助力监管创新。建设医保智能监控大厅，完成医保费用智能审核系统升级工作，对全市城镇职工和城乡居民医疗费用全面审核，涵盖全市定点医疗机构和定点零售药店，精准识别定点医药机构违规行为。

二、完善监管机制，堵住基金监管制度漏洞

2021年以来，我局始终贯彻落实国家、省市关于医保基金监管工作的重要指示，不断完善监管制度，形成维护医保基金安全良好局面。

一是建立派驻督导制度。在全市11个县域医共体牵头单位共派驻26名督导人员，推动县域医共体医保基金监管关口前移，防止各类欺诈骗保行为发生。

二是建立案件移送机制。与市公安局建立信息共享联动和一案多处机制，目前已移交司法机关5起。

三是健全社会监督机制。在市级2019年组建30名社会监督员的基础上，要求各县区积极组建社会监督员队伍，目前全市共有社会监督员131名，社会各界广泛参与医保监管新格局已初步形成。

四是完善举报奖励制度。与市财政局联合印发《宿州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法的通知》（宿医保秘〔2021〕14号），2021年兑现举报奖励2起。

五是规范医疗保障基金监督管理举报线索处理工作。印发《宿州市医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》（宿医保秘〔2021〕15号），确保及时、有效处理举报线索。

六是强化医保基金安全组织领导。成立了由常务副市长担任组长，市医保局、市公安局、市卫健委、市税务局等13家单位为成员的医保基金安全领导小组。

七是创新监管方式。制定交叉互查办法，印发《宿州市医疗保障基金监管交叉互查办法（试行）》（宿医保秘〔2021〕22号)，明确列入交叉互查重点对象及必查对象清单，2021年市级组织县区开展交叉互查3次，县区自行组织交叉互查8次。

八是实施网格化管理。全市五个县区精细划分为79个网格，充分调动各方力量，将各县区402名医保工作人员和46名社会监督员划分到网格，形成包片包抓监管机制。

九是建立分管领导包片制度。2021年8月4日出台《宿州市医保基金监管联系督导制度的通知》(宿医保秘〔2021〕30号)，对全市各县区医疗保障局及医保经办机构医保基金监管工作职责履行情况、监督检查落实情况、宣传警示开展情况等进行督导。

十是健全多部门医保信息比对联动机制。对医保基金实行闭环式管理，联合印发《关于建立完善医保有关信息数据比对工作联动机制的通知》，建立和完善医保信息数据比对联动工作机制，对参保人员信息及时掌控，实现基金使用精准闭环。

十一是实施医保基金信用管理。结合2020年度考核结果和征求相关部门意见，最终评定9家定点药店为“AA级守信单位”，并举行授牌仪式，树立正向激励典范。

十二是配套DIP试点工作制定基金监管办法。随着DIP国家试点工作的推进，针对付费方式的变化，DIP基金监管工作面临新的挑战。制定了适合DIP监管的配套政策：《宿州市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）监管办法（试行）》、《宿州市按病种付费（DIP）监管实施细则（试行）》。

十三是建立健全长效机制。提请市政府下发《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施意见》（宿政发〔2021〕12号），深入推进医保基金监管制度改革，进一步强化联合监管，压实主体责任，健全监督检查制度，切实维护医保基金安全，提升医保基金使用效率，推进医保事业持续健康发展。

三、省级基金监管方式试点工作取得的突出成效

2019年6月20日，根据安徽省医疗保障局《关于开展省级医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(皖医保秘〔2019〕44号)，我市被确定为省级基金监管方式创新试点市。2021年12月10日，试点工作评估“优秀”。自试点工作开展以来，我局始终秉持上下联动、打好配合，多方参与、搞好协作的原则，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，树牢“医保基金全流程监管”的理念，明确“强基础、大宣传、聚合力、建机制”四条路径，不断推进医保基金监管方式创新，确保维护医保基金安全取得实效。

以上是我市2021年度打击欺诈骗取医疗保障基金成果，下面我向大家发布宿州市2022年“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动内容和形式。

（一）宣传内容

1.解读医保基金监管法律、法规和政策规定；

2.普及欺诈骗保举报投诉渠道及举报奖励办法；

3.展示打击欺诈骗保工作成果；

4.集中曝光欺诈骗保和违法违规典型案例。

（二）宣传方式

1.召开新闻发布会；

2.利用自有媒体进行政策宣传；

3.运用网络媒体开展线上宣传；

4.多渠道投放普法宣传广告；

5.结合疫情防控形势，深入基层实地宣传；

6.组织签订信用承诺；

7.结合疫情防控形势，联合医药机构开展定向宣传。

8.公布典型案例进行集中曝光。

9.征集执法案例进行宣传推广。

各位新闻媒体朋友们、广大参保群众们，随着医保局的建立，国家对医疗保障工作做出了更高的要求，其中一方面就体现在对医保基金的监管的力度上。近两年，随着打击欺诈骗保的力度不断加大，社会各界渐渐意识到维护医保基金安全的重要性，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院关于医保基金监管的决策部署，按照省委、省政府、市委、市政府工作部署，将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，深入推进医保基金监管制度改革，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，从而强化医药机构自主监管机制，推进医药卫生、医保行业自律。