【规范性文件】关于印发宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议经办规程（试行）的通知

宿医付组〔2022〕3号

 

市直有关单位，各县、区医疗保障局，局属各中心：

现将《宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

 

宿州市医保DIP国家试点工作领导小组办公室

2022年5月16日

 

宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议

经办规程（试行）

 

为深入推进宿州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作开展，支持医疗机构开展新技术、收治疑难重症，规范特病单议工作流程，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、《宿州市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法》（宿医付组〔2021〕2号）有关规定，结合我市实际制定本规程。

一、特病单议范围

（一）急诊入院的危急症抢救患者；

（二）符合《宿州市医保领域支持医疗机构重点学科建设及技术创新发展的意见》规定并按要求上报的新技术、新疗法、新项目；

（三）费用超高病例、无法分入已有病组的病例（其中费用超高病例可视情况纳入特病单议病例评审会议）；

（四）病例医疗总费用高于同层级医疗机构本病种次均费用标准5倍以上的极端异常病例；

（五）经医保部门核准的其他情况。

二、申请特病单议的病例数

定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请特殊患者特病单议，但申请的病例数，原则上不得超过评审周期内符合DIP类型出院总人次的1%（按比例计算不够1例，可按1例申请），特殊情况下经所在地医保行政部门审核同意可适当增高比例。

三、申请程序

（一）申请流程：定点医疗机构应于每月20日后查看病例分组结果，对上一结算周期内符合第一条情形的特殊病例，在公示反馈期内通过DIP系统，逐例申请特病单议；申请时，定点医疗机构应通过DIP系统的特病单议通道向医保经办机构提交申请事由，反馈期内定点医疗机构未申请特病单议的，截止时间（当月最后一天）过后，视为医疗机构放弃特病单议，医保经办机构不再受理特病单议申请。

（二）提交材料：定点医疗机构在DIP系统申请特病单议通过后，自行收集病例资料，待特病单议现场评审时提供专家评审。报送的材料：

1.《宿州市基本医疗保险DIP特病单议申请表》（附件1）或《宿州市基本医疗保险新技术DIP申请表》（附件2）。

2.《宿州市基本医疗保险DIP特病单议汇总表》（附件3）。

3.电子病历及相关材料（包括住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等），要求为电子文档（也可以是图片或扫描文件），文档按“医院+参保人姓名+结算序号”命名。

每季度首月10日前，定点医疗机构应将上季度拟申请进行特病单议的病例电子文档同时报送到市、县医保经办机构。医保经办机构负责核定相关材料，初审后报各级医保行政部门审定备案。

四、组织评审

（一）评审组织及规则。

1.各县区医保部门负责牵头组织各自辖区内定点医疗机构特病单议工作，各县区医保经办机构负责实施；市属医疗机构的特病单议工作由市职工医保中心牵头负责，组织相关专家组评估研究提出意见，市居民医保中心及参保地医保经办机构配合，协同工作：评估结果报市医保局备案。特殊情况下的疑难复杂病例特病单议由市医保局负责牵头组织，每半年进行一次。从宿州市医疗保障医药服务专家库中抽取相关专家组成特病单议专家组，负责具体审核工作。评审组成员至少含医保行政部门人员1名、医保经办机构人员1名，医疗机构专家5-7名，并按照实际需要邀请卫健、财政、审计、法律机构、商保机构及会计师事务所等专家参与。

2.评审时实行专家回避制，即被评审机构的专家不得参与本机构病例的评审，不得与被评审单位有利益关系。

3.评审结果汇总后由评审专家组全体成员签名，经公示无异议后报医保部门备案确认。

（二）评审程序。

1.初审分析：医保经办机构于每月反馈期截止后，于次月5号前（节假日顺延）在DIP付费系统完成对上一结算周期内特病单议初审工作，并进行数量统计及费用分析工作。

2.病例评审：病例评审原则上每季度开展1次，根据申请病例数量可适当增加或减少评审次数。

（三）评审结果。

评审结果分为符合特病、不符合特病、问题病例三种，评审完成后，医保经办机构应在DIP付费系统及时公示。

1.对评审结论符合特病的病例，属费用超高病例特病病例的，于次月追加差额分值；其余特病病例，于年终清算追加分值。

2.对评审结论为不符合特病的病例，仍按DIP付费，原则上不再接受申诉。

3.对问题病例查出违规的金额，按服务协议相关规定处理。

4.评审结束后，参与评审的专家填写《宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议病例评审意见表》(附件4)。负责实施本次评审活动的医保经办机构会同第三方服务机构整理汇总评审意见表，形成评审会议纪要和评审结果，报所在地医保行政部门审定同意后，完成分组调整和追加分值等操作，相关资料予以存档；市级医保经办机构将评审结果向医疗机构进行通报。

5.对评审结果有异议的，可向所属县区医保局提出申诉，特殊情况下可向市医保局提出申诉。

五、工作要求

（一）定点医疗机构提交申请前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查，提高成本效率意识，加强医疗服务质量。如因报送材料不全，影响特病单议病例审定的，由医疗机构自行承担责任。

（二）因使用高值耗材、自费项目费用高（含药品、耗材、诊疗项目）导致病例进入费用超高病例的特病单议病例，不予追加分值。

（三）定点医疗机构因编码错误导致入组错误而进入费用超高病例的，不予追加分值。

（四）使用非必要的用药、检查、治疗和高值耗材等，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用扣减。

（五）经专家评审，属于“高套分值”、“分解住院”、“体检住院”、“不符合入出院指征”等行为的，按照相关文件规定执行。

 

附件：1.《宿州市基本医疗保险DIP特病单议申请表》

2.《宿州市基本医疗保险新技术申请表》

3.《宿州市基本医疗保险DIP特病单议汇总表》

4.《宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议病例评审意见表》

 

附件1

宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议申请表

医疗机构名称：                                填报日期：

姓名		性别		年龄		结算单据号
住院号		医院 名称
临床诊断
病例类型
分组名称及分组编码：
申请 理由
申  请 单  位 医保办 意  见	医保办负责人签字：                                                （盖章） 年    月    日
申  请 单  位 意  见	单位负责人签字：                                          单位    （盖章） 年    月    日
填表说明：1、申请理由栏，定点机构应说明使用特殊药品、检治、材料的项目名称、数量、单价、总费用及理由，造成住院时间长的原因等； 2、定点机构应对申报病历进行认真审核，包括不合理检治项目及费用，不合理收费项目及费用。

填表人（临床科室）：                联系电话：             科室负责人：

附件2

宿州市基本医疗保险新技术申请表

 

申请单位：                         申请日期：    年    月    日

医疗机构名称				医院等级
法定代表人姓名				法定代表人联系电话
单位经办人				联系电话
新技术开展负责人				联系电话
单位地址及邮政编码
新技术原入组情况		病组名称			病组编码
		基准点数			医疗机构系数
		本单位病组均费			病例数
新技术病案基本情况		主要诊断			ICD10编码
		主要手术			ICD9-CM-3编码
		其他特征
调整建议		□新增（拆分）分组      □调整入组      □其他
申请理由	1.市域外医院开展新技术的情况，包括费用、疗效、例数等内容。 2.本院新技术病例情况，包括临床症状、体征、辅助检查、诊疗经过等，附医疗机构新技术申报资料及病例相关数据。
申  请 单  位 医保办 意  见	医保办负责人签字：                            （盖章） 年    月    日
申  请 单  位 意  见	分管负责人签字：   主要负责人签字:                         单位   （盖章） 年    月    日

附件3

宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议病例

申请汇总表

 

医疗机构名称：                      填报日期：    年    月    日

序号	住院号	姓名	结算序号	出院日期	结算日期	出院科室	医疗 总费用	DIP分组编码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
申  请 单  位 医保办 意  见			医保办负责人签字：                             （盖章） 年    月    日
申  请 单  位 意  见			分管负责人签字：   主要负责人签字:                           单位   （盖章） 年    月    日

填表人（临床科室）：            联系电话：             科室负责人：

附件4

宿州市基本医疗保险DIP付费特病单议病例

评审意见表

（    年    月至    年    月）

 

姓  名		年  龄		住院号
医疗机构		病例类型		科  室
结算时间		医保号		身份证号
初审意见:                 签名:             单位(盖章)：                                                  年    月    日
专家意见:   专家签名:                          专家组组长签名：                                                               年    月    日
医保经办机构意见: 签名:           单位(盖章):                                                      年    月    日
市医保局备案意见： 局主要负责人签字：