【规范性文件】关于印发宿州市医疗保障医药服务专家库管理办法的通知

宿医保秘﹝2022﹞14号

 

各县、区医疗保障局，局机关各科室、局属各中心：

现将《宿州市医疗保障局医药服务专家库管理办法》印发给你们，请遵照执行。

 

 

宿州市医疗保障局

2022年4月28日

 

为贯宿州市医疗保障局医药服务专家库

管理办法

 

第一章 总  则

 

第一条 为保证宿州市医疗保障工作的科学性、专业性和公正性，规范定点医药机构服务行为和医疗保障专家依法依规按程序开展工作，提高医疗保障决策和监督管理水平，依据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕27号）、《国家医疗保障局办公室关于建立区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库的通知》(医保办发〔2020〕54号）等相关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于宿州市医疗保障局医药服务专家库（以下简称专家库）的建设和管理，以及专家的选聘、管理和监督等活动。

第三条 专家库按照统一建设、科学管理、广泛参加、资源共享、规范使用、动态调整的原则建设和运行。

第四条 本办法所称专家，是指符合本办法规定，经宿州市医疗保障局（以下简称市医保局）遴选并纳入专家库管理，为医疗保障医药服务工作提供相关咨询、评审、鉴定、检查、调研及其他受市医疗保障部门委托的工作，具有较强理论水平和丰富实践经验的各类专业技术人员、医疗保障领域业务骨干。

 

第二章 专家库建设

 

第五条 医疗保障部门牵头组织专家库的组建工作，并负责专家库的日常运行维护，做好专家使用记录及专家档案管理工作。

第六条 专家库入库专家实行遴选制，由医疗保障部门从医药机构、高等院校、机关事业单位、法律机构、会（审）计师事务所、商保机构等专业服务机构遴选专家。入选者需具有较高的专业技术水平和学术造诣，在所从事专业领域内有一定权威性。市域外行业权威专家占比不低于四分之一。入选专家库的专家应具备以下基本条件：

（一）遵守国家有关法律、法规、规章和政策，具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任心，坚持原则，作风正派，认真负责，廉洁公正。

（二）热爱医疗保障事业，积极参加医疗保障部门召集的相关活动，愿意从事并能够胜任本专业领域有关工作。

（三）熟练掌握本专业领域技术知识，能够胜任本专业领域的专家服务工作，取得本专业学科领域副高级以上专业技术职称；特殊情况，经批准，可不作职称限制。

（四）熟悉掌握医疗保障工作有关的政策和法律、法规及其他有关规定。

（五）热心社会公益事业，工作责任心强，职业道德修养。年龄一般不超过70周岁；特殊情况，经批准，可不作年龄限制。

第七条 有下列情形之一的，不得遴选为专家库专家：

（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力的；

（二）有刑事犯罪记录，或者因重大违规违纪行为被相关部门处理处分或被用人单位严重处分的；

（三）曾被行业主管部门取消医疗专家资格的；

（四）被市社会信用信息平台列入市失信联合惩戒对象名单的或被人民法院列为失信被执行人的；

（五）曾违反国家、省、市医疗保障有关规定，被处理处分的；

（六）法律、法规规定的其他情形。

第八条 专家入库主要采取主动邀请、个人自荐和单位推荐等方式：

（一）医疗保障部门可以根据工作需要，主动邀请符合条件的专家，经专家本人及所在单位同意后按程序审定入库；

（二）符合本办法规定的基本条件的人员，可通过自荐或单位推荐的方式提出申请，专家本人可经单位同意后直接提交申请材料，也可由单位征得专家同意后推荐，申请材料准备完整后各县区以县区医保局为单位，市直以个人或单位形式报市医保经办机构审核，并报市医保局按程序审定。

第九条 征集专家入库按照下列程序开展：

（一）自荐入专家库的申请人，按要求如实填写《自荐入库申请表》（附件1），并提供近期证件照、身份证件、学历学位证书、专业技术职称、获奖证书、研究成果等相关材料，向医保经办机构提交申请。

（二）由单位推荐入专家库的申请人，按要求如实填写《推荐入库申请表》（附件2），并提供近期证件照、身份证复印件，向医保经办机构推荐。

（三）医保经办机构收到申报材料后组织审查，资格审查通过的备选专家，由医保经办机构结合宿州市医疗保障工作需要进行遴选，合格的专家评估后预纳入专家库名录。

（四）医保经办机构将合格的专家名录报市医保局审定公示后确认并予以颁发聘用证书。

（五）医保经办机构根据工作需要，定期组织遴选医疗保障专家，将符合条件的专家报送并按程序补充入专家库。

 

第三章 专家选用

 

第十条 专家库成员在市医保局的统筹管理和安排下，履行以下职责：

（一）根据需要参与医疗保障部门组织的医疗保障法律法规、政策培训、工作调研等事宜，提供修订完善医疗保障政策的专家意见和建议；

（二）协助医疗保障部门对定点医药机构医疗保障法律法规政策和服务协议的执行情况进行监督检查；

（三）协助医药机构医疗保障定点管理协议评估工作；

（四）提供临床各系统诊疗类、手术与康复类、综合服务类、麻醉类、介入类、医技检验类、医药类、中医及民族诊疗类等医药类专业技术咨询；

（五）协助全市基本医疗保险病种审核工作；

（六）开展定点医药机构、医务人员医疗行为合理性、必要性评估等工作；

（七）对参保人员在定点医药机构就医的诊疗方案及相关诊治行为进行审核，对其科学性、合理性等具有争议的问题提供专业技术咨询和专家意见；

（八）对参保人员提供必要的医疗专业服务和专业支持；

（九）配合医疗保障部门对定点医药机构进行考核评价工作；

（十）医药服务改革谈判、论证、专家咨询服务并提出意见；

（十一）医疗保障部门委托的其他事项。

第十一条 市医保局所需专家，应当从专家库中选用。如现有专家资源不能满足实际需要，市医保局应当及时完善专家库，增加专家资源。按照国家、省、市相关规定，医疗保障相关工作必须使用其他专家资源库专家的，从其规定。

第十二条 需要申请专家服务的工作部门，由经办人作为申请人，报市医保局审批通过后，凭审批材料在专家库中选取专家。多个工作部门联合工作的，由牵头的工作部门申请。

第十三条 工作部门根据相关规定抽选专家，应当对抽选过程作好书面记录。

第十四条 有下列情形之一的，专家应当主动回避：

（一）与被评、被查项目单位存在法律纠纷或者经济利益关系，或者其他可能影响客观、公正的利害关系的；

（二）两年内曾在被评、被查项目所属单位任职的；

（三）与申请人、参与者属于同一法人单位的；

（四）配偶或者直系亲属与被评、被查项目有利害关系的；专家本人对以上情形进行承诺，提出回避，由负责组织的医

疗保障部门进行确定。医疗保障部门发现专家存在上述本条情形之一的，应当要求其回避。

 

第四章 权利和义务

 

第十五条 专家享有如下权利：

（一）对履职事项和有关行政管理制度规定的知情权；

（二）专家参与活动时独立、公正、公平发表个人意见，不

受任何单位和个人干预，存在不同意见的，在结论中应记载不同意见；

（三）获取专家活动劳务报酬；

（四）表现突出的专家，市医保局给予通报表彰，专家所属的定点医药机构按照有关规定给予定点医药机构考核加分；

（五）其他依法应享有的权利。

第十六条 专家应履行如下义务：

（一）按照科学、严谨、客观、公正的原则开展活动，按时提供公正的意见或结论；

（二）自觉遵守国家法律、法规和医疗保障工作纪律，对结果负有保密义务，未经医疗保障部门批准，不得擅自披露；

（三）自觉遵守专家管理制度，准时参加承担的医疗保障工作，因故不能参加的，应及时提前告知组织者；

（四）与被评、被查项目存在利害关系的，主动回避；

（五）从事相关工作时，不得接受有关单位、个人的馈赠、

宴请，不得利用专家的特殊身份和影响力从事商业活动，为本人或所在单位谋取不正当利益或损害其他单位利益；

（六）在报告上签字，对自己的意见负责；

（七）按照规定的时间完成工作任务；聘用期内相关信息变更时应及时向医保经办机构报备

（八）其他依法应履行的义务。

第十七条 专家履行工作职责，应当遵守以下纪律：

（一）不得与被评、被查对象及其他相关人员串通谋取非法利益或者为与自身存在利益关系者提供便利；

（二）不得压制不同观点的专家意见；

（三）不得做出与客观事实不符的评价；

（四）不得擅自披露或使用被评、被查对象的秘密或肖像图像；

（五）不得单独与被评、被查对象及相关人员接触；

（六）不得复制保留或者向他人扩散相关材料，泄露信息。

 

第五章 监督管理

 

第十八条 专家履行工作职责时应当遵守有关规定。医疗保障部门应当对专家的行为进行监督，在履职过程中，发现专家存在徇私舞弊、违反工作纪律和有关规定等行为的，应当终止其参与的活动，必要时重新组织。

 

第六章 在库期限与退出

 

第十九条 经遴选入库的专家，聘用有效期三年，符合条件

的，可以连选连任。专家聘用期满经审查通过的，纳入新一期专家库。专家聘用期满尚未纳入新一期专家库但被医疗保障部门继续使用的，参照本办法管理。

第二十条 聘用期内专家有下列情形之一的，由市医保局取消其专家库专家资格：

（一）泄露相关商业秘密、技术秘密以及其他不宜公开的情况，造成不良后果的，或者非法转让利用他人成果和有关材料的；

（二）徇私舞弊，索取或者接受利益相关单位或者人员的礼金、有价证券、支付凭证、可能影响公正性的宴请或者其他形式利益输送方式的；

（三）接受任何单位或者个人以任何方式提出的倾向性或者排斥性要求的；

（四）因失职或工作失误，造成严重影响的；

（五）应当回避却隐瞒个人情况，不主动提出或执行回避制度的

（六）因严重违反所在用人单位工作纪律而被除名的；

（七）无正当理由不参加医保专家活动，一年内达三次以上的；

（八）重大违规违纪，被相关部门处理处分或违法犯罪被处以刑事处罚的；

（九）隐瞒重要信息或提供虚假个人申报材料的；

（十）身体或专业水平不能胜任专家服务要求的；

（十一）其他不适合继续担任专家的情形。

 

第七章 附则

 

第二十一条 本办法自2022年5月1日起执行，由市医保局负责解释。

附件：1.宿州市医疗保障局医药服务专家自荐入库申请表

2.宿州市医疗保障局医药服务专家推荐入库申请表

 

附件 1

宿州市医疗保障局医药服务专家

自荐入库申请表

申请时间：

姓 名			身份证号码
所在单位			单位电话
职 务			职 称
工作年限			本人电话
参加学术科 研组织情况
学习专业	中专 (专业 ）： 大专 (专业 ）： 本科 (专业 ）： 硕士研究生 (专业）： 博士研究生 (专业）： 博士后研究 (专业方向）：
最高学历	□ 中专 □ 大专 □ 本科 □ 硕士研究生 □ 博士研究生	最高学位		□ 无学位 □ 学士 □硕士 □博士
专长领域 介绍
申请人签名	(本人自愿承担提 供虚假材料引发的 一切后果）	所在单位意见  (盖公章 ）		(无用人单位可不填）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件 2

宿州市医疗保障局医药服务专家

推荐入库申请表

申请时间：

姓 名			身份证号码
所在单位			单位电话
职 务			职 称
工作年限			本人电话
参加学术科 研组织情况
学习专业	中专 (专业 ）： 大专 (专业 ）： 本科 (专业 ）： 硕士研究生 (专业）： 博士研究生 (专业）： 博士后研究 (专业方向）：
最高学历	□ 中专 □ 大专 □ 本科 □ 硕士研究生 □ 博士研究生	最高学位		□ 无学位 □ 学士 □硕士 □博士
专长领域 介绍
申请人签名	(本人自愿承担提 供虚假材料引发的 一切后果）	所在单位意见  (盖公章 ）		(无用人单位可不填）