【规范性文件】宿州市医疗保障局关于印发《宿州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案（试行）》的通知

 宿医保秘〔2022〕35号

 

各县、区医疗保障局，局机关各科室，市属各中心：

现将《宿州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

 

宿州市医疗保障局

2022年12月28日

  

宿州市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施方案（试行）

 

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》和《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》（皖医保秘〔2021〕106号）文件要求，做好与区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）政策的衔接，在总结我市精神病患者住院按床日付费试点工作经验基础上，制订本实施方案。

一、实施范围

全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在市内医保定点精神病专科医院或其他专科医疗机构和综合医院精神病科住院费用，实行按床日付费。

二、付费办法

（一）按床日付费。

1．划分住院费用段别。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为三段别：第1-30天为第一段别，第31-60天为第二段别，第≥61天为第三段别。

2．确定定额标准。参照临床路径、近两年来住院医药费用及上涨情况、基金承受能力等因素，经测算并与定点医疗机构谈判协商后确定。定额标准根据实际情况实行动态调整。

定额标准按照第一段别大于第二段别，第二段别大于第三段别的原则制定。一个参保年度内，同一患者在同一定点医疗机构第二次住院，第1-30天住院日执行第二段别定额标准，第≥31天住院日执行第三段别定额标准；第三次及以后住院执行第三段别定额标准。具体标准详见下表。

表1：按床日付费各段别定额标准

医院名称	定额标准
	第一段别 1-30天	第二段别31-60天	第三段别 ≥61天
三级医院标准	300	260	240
二级医院标准	190	140	120
一级医院标准	150	110	90

3．基金支付部分。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含患者个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出个人应承担的费用。

4．患者自付部分。住院患者医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按统筹区医保报销比例予以自付。

5．特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口等其他报销政策按照《宿州市医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（宿医保发〔2021〕5号）文件执行。

（二）退出按床日付费。

在出现以下情况，需退出按床日付费：

1．外伤性精神病患者的住院医药费用；

2．在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的；

3．住院日≤7天的当次住院医药费用；

4．精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上。

三、具体要求

（一）各县、区医保局要根据本实施方案，做好新老支付政策的衔接，市职工医保中心及时在医保结算系统中维护本地按床日付费政策以及异地结算定点医疗机构各段别定额标准，落实按床日付费政策。

（二）各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。不得小病大治，不得将门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

（三）特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

（四）住院日按照“计入不计出”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

（五）严禁选择性报销（患者实际费用小于定额标准执行按床日付费，实际费用大于定额标准选择正常住院结算）等规避按床日付费等违规行为。

（六）综合性医疗机构或其他专科医疗机构内精神病科的定额标准，由该医疗机构所属县区医保局根据其诊疗服务能力等因素综合评估后确定（按该医疗机构等级或执行下一等级定额标准），报市医保局备案同意后实施。

（七）各县区医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，要加强对定点医疗机构自费控制比指标的考核。医保目录外费用占比不得超过上一年度。将医疗机构自费控制比指标与基金支付挂钩，防范医院转嫁费用，控制医疗费用不合理增长。对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议，严肃处理。

四、有关说明

（一）精神病按床日付费所需要基金应从年度DIP预算时给予统筹考虑，单独预算并做好衔接。同时，根据国家、省、市DIP试点工作安排，逐步探索将床日费用转化为床日分值，适时将精神病患者住院按床日付费纳入DIP付费范围。

（二）本通知（试行）自2023年1月1日起实施（以患者就诊的起始日期为准），试行一年后根据实施情况再行动态调整。原《宿州市医疗保障局关于印发宿州市基本医疗保险精神类疾病住院按床日付费试点工作方案（试行）》（宿医保秘﹝2019﹞46号）和《宿州市医疗保障局关于宿州市第二人民医院申请提高精神类疾病住院按床日付费定额标准的复函》即行废止。

    （三）各地在执行精神病按床日付费过程中，遇到问题要及时研究处理、改进完善，重大问题要及时向市医保局报告。其他事宜由宿州市医疗保障局负责解释。