2023年第一季度宿州市医疗保障局重点工作完成情况

宿州市医保局第一季度重点工作完成情况

 

一、做好医保基金收支

（一）全面梳理我市重复参保数据

根据省局《关于2023年度城乡居民医保参保缴费有关问题的通知》要求，全面梳理我市因存在异地重复参保校验信息导致在本地无法参保缴费或缴费无法到账人员，并及时上报省局核查处理，确保参保群众医保权益不受影响。

（二）做好绩效评价工作

根据省医保局《关于开展2022年医保转移支付补助资金绩效自评工作的通知》要求，从项目决策、过程管理、项目产出、项目效益四大方面开展绩效评价，对2022年的相关材料进行整理汇总。

（三）开展清算公立医疗机构应收医保款专项行动

根据省局办公室《关于印发开展清算公立医疗机构应收医保款专项行动工作方案的通知》（皖医保办〔2023〕14号）要求，通过成立专项工作小组、召开专项行动推进会、加强部门协作等方式，按照“先算清、再结清、不欠费”的工作原则，指导开展全市公立医疗机构应收医保款核实确认工作，经核实，确属医保部门应支付金额为915.01万元，已全部支付到位。

（四）持续推进药品、耗材集采集采成果落地落实

国采药品方面，上半年达采购时限的三批国采药品（含胰岛素专项）和高值耗材，截止3月底，均超额完成了约定采购量。其中，第四批第二采购年度国家集采药品完成比例为208.73%；第二批第三年度国家集采药品完成比例为216%；第六批国家集中采购胰岛素专项完成比例为169.18%；国家集中带量冠脉支架次年采购完成比例为170.03%。并积极落实集采配套政策，组织完成国家集采药品第四批和第二批次年结余留用考核。

二、推进基本医保待遇

（一）基本医保参保率

坚持覆盖全民、依法参加、分类保障的原则，基本医保实现应参尽参。截至2月28日，全市城乡居民累计参保缴费505.81万人，以全市常住城乡居民496.56万人为基准，城乡居民基本医疗保险参保率101.86%。

（二）不断增强基本医保主体作用

基本医保对全体参保人员做到公平普惠，建立健全从门诊（普通门诊、两病门诊、大额门诊、慢特病门诊和罕见病门诊）到住院（普通住院、分娩住院和意外伤害住院）全覆盖的保障体系。截至2023年2月28日，全市城镇职工政策范围内住院总费用8438.56 万元，基本医保基金累计支付金额6917.39万元，政策范围内住院报销比例为81.97%；城乡居民基本医保政策范围内总费用65898.52 万元，基本医保基金累计支付金额47223.48 万元，政策范围内住院报销比例为71.66%，城镇职工和城乡居民基本医保政策范围内报销比例分别实现不低于80%和70%的目标任务。

（三）稳步提升大病保险减负功能

持续巩固完善城乡居民大病保险保障政策，发挥好大病保险对对基本医疗保险的有益补充作用。同步建立大病保险倾斜支付机制，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%，报销比例提高5个百分点、全面取消封顶线。截至2023年2月28日，全市城镇职工和城乡居民大病保险起付线以上合规费用7294.95 万元，基金累计支付为4678.45 万元，合规费用报销比例为64.13%，城镇职工和城乡居民大病保险起付线以上合规费用实现不低于60%的目标任务。

（四）全面织密织牢医疗救助托底保障网

进一步夯实医疗救助托底保障功能，通过分类参保补贴、住院救助、门诊救助和依申请救助等多种形式对特困人员、低保对象等人群进行精准识别，实行“一站式”救助。截至2023年2月28日，全市特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用7043.3万元，资金累计支付为5404.15 万元，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例为76.73%。

三、推进医保支付方式改革

持续推进多元复合式医保支付方式改革，致力完成小切口、组合拳、大改革的工作目标。

（一）DIP改革情况

2023年一季度，开展了DIP核心要素动态调整专家论证会，对基层病种、重点专科病种、医疗机构层级等进行调整，形成2023年DIP目录库，完成2022年度DIP预清算及特病单议工作。先后接待九江市、酒泉市、佳木斯市、孝感市医保局及医疗机构代表来宿交流学习DIP支付方式改革工作，树立了宿州良好形象。同时积极谋划外出学习，受邀参加国家医保研究院DIP支付方式改革培训班做经验交流。

（二）严格执行全省医保药品目录，做好全部谈判药品落地工作。

2023年，按照安徽省医疗保障局、安徽省人力资源和社会保障厅关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知要求，自3月1日起，全省统一执行《2022年药品目录》，严格按照文件要求做好项目维护，守好第一道关口，把好第一条防线。按照省局文件要求，将2022年医保药品目录中的协议期内国家医保谈判药品和竞价药品全部纳入我市“双通道”管理范围，同时为调出双通道目录的药品设立合理过渡期。

（三）扎实做好疫情防控医疗保障。

按照安徽省医疗保障局、安徽省财政厅、安徽省卫生健康委员会《关于贯彻实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（皖医保发〔2023〕1 号）要求，做好新冠病毒感染患者治疗费用保障工作。按照安徽省医疗保障局、安徽省财政厅、安徽省卫生健康委员会《关于做好收治医疗机构新冠病毒感染患者住院台账管理工作的通知》要求，按时报送新冠台账。

（四）其他支付方式改革情况

做好精神类疾病按床日付费新政策落地执行工作，同时继续在全市范围内开展中医药适宜技术门诊按病种付费，在泗县、萧县、埇桥区开展日间病床试点，在萧县开展日间手术试点。所有试点工作运行情况良好。

四、做好基金监管工作

（一）统筹部署，做好全市基金监管工作

印发《宿州市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（宿医保秘〔2023〕7号），统筹部署2023年医疗保障基金监管工作。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治，通过飞行检查、举报核查、经办稽核、智能监管等多种方式，持续巩固基金监管高压态势。针对市内异地就医监管，就医地医保部门要认真落实监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理；针对市外异地就医监管，依托长三角区域一体化发展平台，加强与长三角地区医保部门合作，探索开展联审互查。

（二）强化监督检查，巩固高压态势

2023年2月1日至2023年3月31日，开展定点零售药店专项检查，进一步加强门诊慢性病定点零售药店和双通道药店的医保基金监管，规范全市门诊慢性病定点零售药店医保基金使用行为，切实保障参保群众的合法权益。此次专项检查发现其中4家双通道药店和市直20家门诊慢性病定点零售药店涉及部分常见慢性病药品进、销、存与上传医保的结算数据不一致，药品销售数量小于上传医保结算数量。4家双通道药店涉及医保违规金额16371.04元。20家门诊慢性病定点零售药店，涉及医保违规金额148962.24元。

2023年以来，全市共查出126家次定点医药机构，追回医保基金571.15万元，扣除违约金8.11万元，罚款201.67万元，共计780.93万元。宿州市医保局始终将加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，持续构筑打击欺诈骗保高压态势。

五、医保行风建设成效

对标行风建设，打造“暖心医保”品牌。一是提升行风标杆。召开全市医保行风建设和经办工作现场推进会，下发《关于组织申报2022年度省级医疗保障服务示范点的通知》，以创建省级医疗保障标准化服务试点为契机，按照“六个统一”和“四个最”目标要求，全面建设医疗保障公共服务标准体系，围绕标准化对象和服务内容，将医保服务标准体系划分通用基础标准体系、服务保障标准体系、服务提供标准体系和岗位工作标准体系等标准，充分发挥了标准在医保服务高质量发展的基础性、战略性、引领性、保障性作用。二是优化经办服务。持续开展经办大厅标准化建设，科学划分综合受理区、自助服务区、等候休息区等，功能区之间衔接有序。大力推进“综合柜员制”，一窗通办，方便快捷。按照“六统一”和“四最”的原则，梳理完善《宿州市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》，公开办事流程方式、办事条件等信息，便民利民。截至目前，我市医保经办事项减少办事环节23个，26项业务压缩办事时限，18项业务实现即时办理。医保经办服务申办材料整体精简50%，办理时限整体压缩67%。三是强化窗口便捷服务。开通“特需人员绿色服务通道”，进一步减少了企业群众办事等候时间，满足老年人等特殊群体的特殊需求；推行“工作日中午延时服务”，安排窗口人员午休时间在岗值班，减少企业群众办事等候时间；落实“周末轮岗值班制度”，率先申请作为第一批次周末轮岗单位，开展医保服务事项的周末办理，破解企业群众“上班时间没空办、下班时间没处办”的难题。

六、推进医保信息化建设

（一）统筹推进医保业务编码贯标工作

按照省局要求做好医保系统单位和工作人员维护、医保病种编码维护工作，并及时转发更新可单独收费医用医保耗材分类与代码数据库，持续为县区及定点医药机构解决贯标工作相关问题。每周对市直五家医院、各县区二级及以上定点医疗机构结算清单质量、贯标全流程应用、编码比对校验情况进行抽查与审核，指导医疗机构做好结算清单改造及贯标工作。截至2023年3月，已在系统中更新130种门诊慢特病、20家医保系统单位、517名医保系统工作人员、1585家医疗机构、13676名医保医师、12211名医保护士、847名药学人员、1137名技术人员、625家定点零售药店、707名医保药师信息。

（二）统筹推进医保移动试点支付推广应用工作

根据《医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》（医保发〔2022〕8号）要求，加大医保信息系统改造力度，顺利完成医保移动支付中心建设，在部分医院开展试点，并完成与医院HIS系统的对接，进入医保费用线上支付时代。截至2023年3月，全市已有30家医疗机构完成医保移动支付试点申请，13家医疗机构初步审核通过，17家医疗机构实现医保移动支付。

（三）持续推进激活和应用工作

持续推进医保电子凭证工作，采取每周一简报的方式对全市医保电子凭证激活结算数据进行汇总分析，积极拓展医保电子凭证应用场景，推进医保综合业务服务终端建设。截至2023年3月，全市已激活认证433.3342万人，激活率为74.78%，结算率为25.53%。全市已有4家三级定点医疗机构、18家二级定点医疗机构实现了医保电子凭证全流程应用。