关于宿州市政协六届二次会议第0196号提案的答复

王新菊委员：

你提出的“强化医保基金监管 切实维护基金安全”的提案，现答复如下：

近年来，在市委市政府的关心和支持下，我市医疗保障事业蓬勃发展。市医疗保障局始终秉持上下联动、打好配合，多方参与、搞好协作的原则，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，在扎实做好医保基金监管的基础上，不断进行监管方式的创新，多措并举确保维护医保基金安全取得实效。

一、强化监管基础，筑牢监管屏障

（一）建立“互为支撑”的组织防线。一是成立了由分管市长担任组长，12个相关部门负责人任组员的维护医保基金安全领导小组，统筹协调解决医保基金使用监管工作重大问题；二是市及四县一区在保留原机构基础上均新设立医保基金监管安全中心（其中灵璧、萧县为副科级建制），全市基金监管专职机构共核定事业编制合计68人，目前到岗65人，具有执法资格50人，该项工作在2021年在全省医保基金监管专题工作电视电话会议上受到点名表扬；三是采取“理论+实战”、“现场+线上”等方式进行全员培训、重点培养监管人才，2019年以来，从市直及县区遴选业务骨干，派员4人次参加国家局飞检、35人次参加省局飞检，组织县级互查5次，高效学习国家及省局的飞检模式，2023年6月28日，开展了全市医保基金监管骨干业务培训会，通过邀请专家授课、分组讨论、闭卷考试和封闭式培训，以点带面提升本地监管能力；四是组建了一个涵盖医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计、医药专家、商业保险机构、“两代表一委员”等多领域的人才库，出台《宿州市医保基金监管人才库管理办法（暂行）》，细分为检查员、社会监督员、专家、特邀检查员和信息人才5个分库，首批入库人员218人。

（二）完善“多位一体”的监督机制。一是建立健全社会监督机制。从各行各业选聘社会监督员29名，社会监督员既协助开展打击欺诈骗保工作，又对基金监管工作质量、工作态度和工作作风等进行监督，确保“基金监管+社会监督”公开透明；二是建立派驻监督员制度。各县区医保部门向全市11个县域医共体牵头单位派驻26名医保基金监管督导员，实行驻点监督，推动县域医共体医保基金监管关口前移；三是实施医保基金网格化管理。印发《宿州市医保基金监管网格化管理实施方案（试行）》，全市五个县区精细划分为79个网格，充分调动各方力量，将各县区402名医保工作人员划分到网格，形成包片包抓监管机制；四是强化异地就医监管机制。宿州市医疗保障局与徐州市医疗保障局签署《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》，人民网对宿徐两市建立跨省异地就医基金监管协同联查合作机制进行了刊发。2023年3月23日，徐州市医保局发布《关于建立淮海经济区异地就医基金监管协同合作机制倡议书》，我局积极响应，及时报送合作联系人。共同促进淮海经济区异地就医医疗保障基金监管合作，推动形成医保基金监管区域一体化，形成协同监管格局。

二、创新监管方式，丰富监管手段

（一）实现信息化智能监管。一是推进事前监管，搭建智能场景监控平台，智能场景监控面向两类机构（定点医疗机构，定点零售药店），四类人群（参保人、执业医师、药师、护师）、部署认证终端，构建慢特病、康复、血透、日间病房等难防难守的防欺诈应用场景；二是加强事中监管，对全市城镇职工和城乡居民医保基金支付实现全面事中审核，建立符合宿州实际的监管规则库、知识库体系，建立药品目录依从性规则408个知识点、诊疗项目依从性规则360个知识点和慢病142个慢病病种监管规则。系统运行期间，累计辅助医保部门审核涉嫌违规金额共计5600.83万元；三是做实事后监管，借助第三方信息公司技术力量，提前筛查共性问题进行现场核实，并对新发现问题定量汇总，“线上数据+线下审核”共同发力，以大数据实现监管扩面全覆盖，以点带量，形成震慑。

（二）实现多样化宣传震慑。每年4月是基金监管集中宣传月。2023年宣传主题是“安全规范用基金，守好人民看病钱”，今年围绕这宣传主题，多渠道、多维度、全方位深度开展医保基金监管集中宣传月活动。一是点亮城市C位屏幕，利用楼宇外墙，使主题标语入眼入心；二是用好城市公交载体，一台车即是一个宣传点，在全市600辆公交车上投放医保基金监管集中宣传内容，用大众喜闻乐见的方式，达到“遍地开花”“润物无声”的宣传效果；三是以融媒体为宣传主动脉，向定点医药机构投放短视频、海报与折页等宣传材料；四是在宿州市医疗保障局官网开设“定点医药机构信用承诺签订”专栏，通过签订《维护医保基金安全信用承诺书》，增强从业人员自律意识、守信意识。宣传月期间，全市共线上签订信用承诺书15645份，其中定点医药机构签订1458份，医保医师、护士等相关人员签订14187份；五是开展全市医保基金监管集中宣传月巡讲活动。共巡讲砀山站、萧县站、泗县站、灵璧站、埇桥站5站，覆盖全市所有定点医药机构，培训人数达2600人；六是披露曝光典型案例。在市政府网站公开曝光典型案例5起，省局曝光1起，形成宣传震慑。

三、注重严管重罚，强化底线意识

（一）推进全覆盖专项治理。通过强力度、强密度的监管处罚，形成监管高压态势。一是开展DR、CT胶片重复收费专项检查。根据政策调整，组织对全市公立医疗机构违规收取DR、CT胶片费用造成医保基金损失的情况开展专项检查，全面叫停了公立医疗机构收取DR、CT胶片费用的行为；二是开展医养结合定点医疗机构专项检查。2021年，市医保局结合医保违法违规专项治理工作要求，对全市有住院结算的4家医养结合定点医疗机构是否对养老院院民实施不合理诊疗、低标准收治等诱导住院及是否存在“三假”情况开展重点检查；三是开展定点零售药店专项检查。2023年2月1日至2023年3月31日，宿州市医保局组织执法人员开展定点零售药店专项检查，规范全市门诊慢性病定点零售药店和双通道药店的医保基金使用行为。检查发现其中4家双通道药店和市直20家门诊慢性病定点零售药店存在常见慢性病药品销售数量小于上传医保结算数量的问题，涉及医保违规金额94608.58元。目前，已行政处罚立案23家，移交经办机构进行协议处理1家；四是不定期集中开展夜查。提前调取数据、锁定检查目标，采取同步行动、四不两直、直达现场的方式，组织开展夜查行动，对挂床行为实施打击。

（二）推进多部门同向发力。一是与市公安局联合印发《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》（宿医保秘〔2021〕11号），建立信息共享联动和一案多处机制，完善行政执法与刑事司法衔接机制，遏制医保领域违法犯罪活动。2019年以来共移交司法机关各类案件25起；二是联合市扶贫局、市卫生健康委、市民政局和市退役军人事务局印发《关于建立完善医保有关信息数据比对工作联动机制的通知》，建立和完善医保信息数据比对联动工作机制，依据每月县区提供的享受医保政策人员名单，即时、动态比对，在医保系统中精准标识，保障享受政策人员、变动变化人员及时标识到位，实现了属性标识“应标尽标”，基金使用精准闭环；三是与宿州市社会信用体系建设联席会议办公室联合出台《宿州市医保基金信用管理办法（试行）》（宿医保秘〔2019〕50号），对我市对相同类别和等级的定点医药机构以及医保医（药）师，按照统一内容、程序和标准，评定AA（守信）、A（基本守信）、无等级（一般失信）、B（严重失信）”四个信用等级，按信用等级实施分类监管，首批评定出9家市直“AA”级守信定点药店，正向引导定点医药机构加强信用体系建设，在日常经营中做到守规守法。

（三）推进多渠道举报投诉。通过拓宽举报途径和规范医疗保障基金监督管理举报线索处理工作。印发《宿州市医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》的通知（宿医保秘〔2021〕15号），确保及时、有效处理举报线索。在“宿州医保”公众号通过打击欺诈骗保问答、开通“以案说法”专栏、医保政策问答、向社会广泛公开投诉举报电话和邮箱等，在全市营造了一个打击欺诈骗保的高压态势，让欺诈骗保行为无处遁形。2023年，全市受理投诉举报线索13件，追回违规医保基金119.59万元。同时，修订完善欺诈骗保行为举报奖励制度。我局与市财政局联合印发《宿州市医疗保障局 宿州市财政局关于印发<宿州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（宿医保秘〔2023〕13号），2023年兑现投诉举报奖励800元。

2019年以来，全市医疗保障系统每年均完成一轮全覆盖检查，截至目前，全市共查处6431家次定点医药机构和109例个人案件，暂停90家定点医药机构医保结算关系，解除6家药店医保定点服务协议，兑现举报奖励8起，移送司法机关25起，共计追回违规医保基金30833.22万元。经过多年专项治理定点医药机构能够及时整改、主动规范。

感谢您对我市医疗保障事业的关心，同时欢迎您对我市医疗保障工作进行监督，我局将始终坚持以人民健康为中心的原则，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

办复类别：A类

联系单位:宿州市医疗保障局

联系电话0557-3012110

宿州市医疗保障局

2023年7月14日

关于宿州市政协六届二次会议第0196号提案的答复.doc