【领导解读】医保便民惠民新举措直播解读全文公开版

8月2日19:00，由宿州市人民政府办公室主办、宿州市医疗保障局承办的“宿政速说·局长给你讲政策”医保便民惠民政策直播解读活动开播。宿州市医疗保障局党组成员、副局长赵德宽，以主播身份走进“宿州发布”抖音直播间在线解读政策，解答网友提问。下面小编将直播中的问答全文刊出，有需要的小伙伴们请收藏哦！

 

主持人：大家好，我是小宿。近期，安徽省医疗保障局印发了《医保便民新举措（第一批）》和《医保便民惠民新举措（第二批）》的通知，其中包含了14项有针对性的便民惠民的医保新举措。结合近期大家关心的城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险热点话题以及相关的疑惑，今天我们特别邀请到了宿州市医疗保障局副局长赵德宽来给大家逐一进行解答。赵局长您好！

 

赵德宽：主持人好，各位网友大家好！

 

主持人：城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险政策关系到千家万户，覆盖面非常广泛。赵局长，请您给大家简单介绍一下城乡居民基本医疗保险吧？

 

赵德宽：好的。城乡居民医疗保险是整合了原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两个险种。2019年医保局成立后，我市正式建立了覆盖全民、城乡统筹、保障适度、可持续的城乡居民医疗保障体系。同年6月经宿州市政府第31次常务会议审议通过，《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（宿政办发〔2019〕5号）正式印发执行。这也是我市城乡居民医保政策的核心依据。

 

主持人：那么咱们城乡居民基本医疗保险的缴费期在什么时候？

 

赵德宽：城乡居民基本医保实行按年度参保缴费、享受待遇，一般是在每年的9、10月份开始至年底为集中缴费期，为了照顾外出务工人员，这部分人群缴费期可延长至次年2月底，大家可以微信关注“宿州医保”公众号，每年集中缴费期都有缴费提醒，不用担心错过缴费期。公众号里还有我们不断更新的政策宣传，可以学到不少医保小知识。城乡居民的待遇享受期为次年1月1日至12月31日。下列群体在集中缴费期结束后可补参保：（1）新生儿；（2）连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员；（3）退出现役的军人及随军未就业配偶；（4）动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象；（5）刑满释放人员。

 

主持人：平时会听到有的参保群众不能理解为什么城乡居民保费年年涨，从一开始的几十涨到了现在的几百块，在这里您能给大家解答一下原因么？

 

赵德宽：我们城乡居民的保费年年涨，一是国家医保政策的规定。国家确定的城乡居民医疗保险筹资的基本原则之一是个人缴费和政府补助相结合，城乡居民医保在个人缴费增长的同时，国家各级财政补助也在相应增长，个人缴费是小头，政府补助才是大头。比如今年我们城乡居民个人缴费是350元/人，人均财政补贴是610元/人，一共是960元/人，前几日，国家医保局、财政部、国家税务总局已联合发文明确明年城乡居民个人缴费是380元/人，而人均财政补贴不低于640元/人，一共是1020元/人。二是城乡居民医保待遇水平在不断提高。逐步扩大的医保报销范围、持续增加的可报销药品种类等都在不断提升城乡居民医保待遇水平，只有适当提高个人缴费和国家财政补助标准，才能充分保障参保群众的医保待遇，医保制度也才具有可持续性。三是城乡居民医保基金支出逐年增加。随着人们生活水平的提高，就医理念的转变，群众的就医需求逐渐提升，对医疗服务的要求也越来越高。近年来，城乡居民医保看病就医的增速不断加大，大大增加了城乡居民医疗保险基金支出，如果不增加医保基金收入，基金就有穿底的风险，全民健康也就无法得到保障。

 

主持人：对于刚出生的新生儿，很多家长不知道需要什么时候缴费参保，新生儿缴费要注意些什么？

 

赵德宽：为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决策部署，积极支持三孩生育政策落地实施。新生儿执行“落地”参保政策，新生儿自出生之日起90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保，自出生之日起享受居民医保待遇；超过90日参保的，自缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

 

主持人：在这里也提醒大家要及时参保缴费，才能享受医保待遇。我们都知道职工医保可以刷医保卡进行购药和报销，那么城乡居民除了住院可以报销以外，普通门诊可以报销吗？

 

赵德宽：我们的城乡居民参保群众在参保县区域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）看病拿药等发生的普通门诊医药费是可以报销的，不设起付线，报销比例55%。

普通门诊报销额度=（政策范围内医药费用-起付线0元）*55%

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）单次报销限额为40元（含一般诊疗费），村卫生室（社区卫生服务站）每天一次报销限额为25元（含一般诊疗费）。

普通门诊年度报销限额为220元/人。

 

主持人：除了乡镇卫生院和村卫生室外，如果在市第一人民医院发生的门诊费用可以报销么？

 

赵德宽：城乡居民门诊包括很多种，除了刚才所说的普通门诊以外，还有大额门诊、门诊慢特病、“两病”门诊、罕见病门诊等，你刚才提到的市第一人民医院的门诊就属于大额门诊，它是指在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用，年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线1000元，报销比例40%，每人年度累计报销限额2500元。

普通门诊报销额度=（政策范围内医药费用-起付线1000元）*40%

 

主持人：刚才您提到的“两病”门诊政策具体是指什么？

 

赵德宽：“两病”门诊是指我们的参保群众在经二级及以上医疗机构诊断，患有高血压、糖尿病确需服药干预治疗但未达到慢性病鉴定标准的，可以享受“两病”用药保障机制，对采取药物治疗的“两病”患者在二级及以下基层定点医疗机构发生的“两病”门诊费用不设起付线，报销比例60%，高血压年度报销限额为260元，糖尿病年度保险限额为360元。

 

主持人：现在的医保政策真的是很惠民、很贴心啊。平时我们经常会听人聊起慢性病和特殊慢性病，到底哪些病种是属于门诊慢性病或特殊慢性病范畴?

 

赵德宽：按照相关文件规定，目前我市门诊慢特病病种共有74种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有37种。

门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。

门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症、脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹（普通型/难治型）。

参加居民医保的18岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或者市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计限额2万。

 

主持人：那么对于门诊慢特病如何进行申报?报销比例又是多少呢？

 

赵德宽：城乡居民医保常见慢性病申报认定为即时申报，即时受理，参保群众需提供在二级及以上医疗机构的住院或门诊确诊病历、相关病理、影像检查报告单及化验单等材料，就近送到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医保办、镇级（村级）医保代办点、各县区行政服务大厅医保窗口等进行线下申请。自审核之日起办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。特殊慢性病在二级以上医疗机构递交疾病证明相关申报材料，当场受理办结。在便民新举措第二批中，依托省医保信息平台，开通了线上申请慢特病病种鉴定，现在可以从皖事通或者安徽医保公共服务小程序里的慢特病申报模块进行申请，进一步提高审核效率。补充一句，因为我们现行的慢特病政策对于74种慢特病，每一种疾病的认定标准及所需的疾病证明材料都不一样，大家可以下播后电话咨询我们各县区的医保经办机构或者选择离您最近的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的医保办去现场咨询。请大家关注“宿州医保”微信公众号，每一篇文章下面都有我们各县区的政策咨询电话，如果有不明白的可以致电咨询。

今年5月我市医保便民新举措第一批中将器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤、心脏冠脉搭桥术后、血管支架植入术后、精神障碍、血友病7种特殊慢性病“免申即享”，更加方便参保群众。

在这里多给大家解读一点，参保群众在获得慢特病资格认定后，在省内定点医疗机构发生的常见慢性病门诊，一个自然年度内计算1次起付线200元，政策范围内医药费用报销比例60%，年度报销限额3000元/人。

在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线，按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。举例说明：如果我们特殊慢性病参保居民年度内一直在我们当地的三级医疗机构如市立医院、皖北医院治疗，那么全年就只扣减一次起付线700元，报销比例75%，如果因为病情需要，年度内需转去安医大附院治疗，那么一年内起付线扣减就是2000元，因为之前扣过700元起付线，还需扣除1300元，在安医大的报销比例就是70%，省外医疗机构发生的常见慢性病和特殊慢性病门诊医药费用均纳入报销范围。

 

主持人：上面咱们多次提到起付线，起付线是指什么呢？

 

赵德宽：起付线俗称门槛费。起付线以上的部分按规定报销，起付线以下的费用需要由参保人自行承担。

 

主持人：我们了解了什么是起付线，那关于不同医院住院的起付线和报销比例是怎么规定的，省内省外到底有什么差别，有些群众还不是太清楚，还请赵局长给大家详细介绍一下。

 

赵德宽：参保居民在市内一级及以下医疗机构住院的起付线为200元，报销比例为85%；二级和县级医疗机构市内住院的起付线为500元，报销比例为80%；三级（市属）医疗机构市内住院的起付线为700元，报销比例为75%；三级（省属）医疗机构住院的起付线为1000元，报销比例为70%；在市域外省内的定点医疗机构住院，上述类别起付线增加一倍。省外定点医疗机构住院的起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例为65%。在江苏徐州市协议定点医院住院，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过6000元）。

除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

 

主持人：上面咱们提到了新生儿出生要及时参加居民医保，那城乡居民医保产妇分娩住院怎么报销?

 

赵德宽：顺产定额补助800元；剖宫产定额补助1200元；分娩并发症或合并症按普通住院政策执行，不再享受定额补助。

 

主持人：对于因意外受伤住院产生的医疗费，城乡居民医保能否报销，起付线和报销比例是多少?

 

赵德宽：意外伤害经参保地公示无异议、调查无他方责任的可以报销，明确有他方责任意外伤害，医保基金不予报销；

经调查公示属无他方责任意外伤害，医保基金参照普通住院起付线和报销比例执行，单次报销封顶2万元，年度报销封顶4万元，不纳入大病保险报销范围；

对无法确定有无他方责任意外伤害，起付线参照普通住院执行，政策范围内医药费用按30%比例报销，年度累计报销限额2万元，不纳入大病保险报销范围。

 

主持人：上面提到的频率比较高的词汇还有限额，那城乡居民医保年度最高支付限额是多少呢?

 

赵德宽：基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

 

主持人：有的群众会说那我看病如果好多费用属于自费，那是不是就不能享受报销待遇？钱是不是就白交了？

 

赵德宽：这点不用担心，对于参保人员自费项目比较多的，导致住院报销金额低于保底报销金额的，按普通住院保底报销金额予以报销。保底报销比例为省内45%，省外40%。

普通住院保底报销金额=（当次住院总费用-负面清单费用-起付线）*保底报销比例

 

主持人：除了基本医保报销，请赵局长介绍咱们大病保险相关政策。

 

赵德宽：好的。城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是对基本医疗保障的有益补充。大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人群。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过1.2万元以上的合规医疗费用，由大病保险进行补充报销。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。对于特困人员、低保对象、返贫致贫人口。大病保险起付线为0.6万元。每一段报销比例都比普通参保群众提高5个百分点。

 

主持人：好的，下面我们聊一聊群众关注度比较高的异地就医问题吧。随着经济条件的改善、交通的便利，身边好多人对于医疗服务的需求在增加，越来越多的人选择去外地看病，刚才赵局长也给我们介绍了在异地看病的一些报销政策，那么城乡居民医保办理异地就医备案的渠道都有哪些？

 

赵德宽：办理异地就医可以通过经办服务窗口、医保工作站、电话备案、宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、皖事通APP、国家医保服务平台APP等方式，根据每个人的具体情况选择备案类型，按照提示上传所需的身份证、户口本、居住证明等相关备案材料。

参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。在没有开通异地就医联网结算的定点医疗机构就医或者因系统原因没有直接结算的可先自行垫付全部医疗费用拿回参保地手工报销。

省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保待遇政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保待遇政策。

对于办理了跨省异地长期居住人员备案的人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。

我们也在不断优化医保服务，目前参保群众通过手机登录安徽医保公共服务平台进行自助备案，对临时外出就医人员备案实现即办即享，切实把好政策落实到群众心坎里。

 

主持人：有位泗县网友在宿州发布抖音号评论区留言，在安徽省内就医为什么不能就地报销，还要到本县报销？

 

赵德宽：这位网友，因为您所提的问题不够具体，我在这里简要跟您解答一下，现在国家一直在推行异地就医直接结算，目前参保人员在办理备案后在大部分医疗机构均可联网进行结算，您所提到的省内不能在就医地直接结算，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地零星报销。您在省内就医不能直接报销，可能是以下几种情况：一是医院系统故障导致无法联网结算；二是您就医未进行备案，或者无法提供医保卡或者医保电子凭证无法进行结算；三是普通大额门诊需费用年度内累计到1000元起付线以上回参保地手工报销；四是意外伤害住院需回参保地调查核实有无他方责任后，符合条件的由参保地进行报销。如您还有不理解的请联系泗县医保局详细咨询，电话是0557—7092126。

 

主持人：门诊流产可以按照大额门诊报销吗？办理住院流产可以报销吗？

 

赵德宽：城乡居民门诊流产只要超过1000元起付线、起付线以上的合规费用可以进入大额门诊报销。符合住院指征的住院流产也是可以报销的。

 

主持人：我姐姐常住徐州，在徐州入了农合，我在老家埇桥区也给她入了，后来发现重复了，就立即上报，说可以退，为什么到现在没有退？材料由符离镇丁集村上报。

 

赵德宽：2023年埇桥区城乡居民医保退费工作已正式结束，除极少数因银行账号提供有误未成功退费外，其余人员均已退费到位。目前已将未成功退费人员名单下发至各报送单位，进行重新摸排上报，以便后期顺利退费。咨询电话0557—3705066。

 

主持人：我家小孩6月份出生，现在想给孩子交医保，还能交吗？怎么交？去哪交？

 

赵德宽：新生儿执行“落地”参保政策，新生儿自出生之日起90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保，自出生之日起享受居民医保待遇；超过90日参保的，自缴费次日起享受当年度居民医保待遇。您可以通过“宿州医保”微信公众号的办事指南“城乡居民医保缴费”模块或者给“宿州税务”微信公众号的税务查询“居民医保缴费”模块给孩子参保登记缴费。

 

主持人：孩子去年7月份出生，当时买了新生儿医保，以为能管到今年7月份，现在还能补交今年的医保吗？

赵德宽：不能补缴。

 

主持人：我妈妈有糖尿病也在这办过慢性病了，现在跟我在杭州居住，想在杭州这边的医院拿药，门诊能不能直接在医院报销？

 

赵德宽：已通过慢特病资格认定的参保人员，成功办理异地备案业务后，在省内定点医疗机构因门诊慢特性病发生的医药费用可实现直接结算；省外定点医疗机构目前可实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭（透析）、器官移植抗排异治疗这5类慢特病病种的直接结算。大家可从国家医保服务平台，异地就医备案模块进入“异地联网定点医药机构查询”查询已经开通门诊慢特病跨省异地就医直接结算的定点医疗机构，也可以看到医院支持结算的门诊慢特病病种。

 

主持人：静脉曲张属于慢性病吗？

 

赵德宽：静脉曲张不属于我们慢特病文件规定的慢特病病种。

 

主持人：我是埇桥区的，想带家人去上海看病，听说需要备案，我想问一下如何进行备案？

 

赵德宽：办理异地就医可以通过经办服务窗口、医保工作站、电话备案、宿州医保微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序、皖事通APP、国家医保服务平台APP等方式。

埇桥区的参保群众可拨打0557—2212345进行自助备案。

 

主持人：我在老家参加的医保，现在一直住在杭州，我在杭州看病的话能不能报销？

 

赵德宽：您这种情况可提供杭州的居住证明在安徽医保公共服务、国家医保服务平台APP的异地备案模块进行长期居住人员备案。在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准。跨省异地长期居住人员备案有效期内需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。

 

主持人：甲减能不能申请慢性病？

 

赵德宽：根据慢性病管理规程规定，甲状腺功能减退属于普通慢性病，认定标准为（1）经二级以上医院诊断确诊；（2）除外口服药物引起的一过性甲减、妊娠期甲减、产后甲状腺炎、亚急性甲状腺炎症（3）当地最高级别医疗机构甲状腺素测定检测报告（T3、T4、TSH）。

 

主持人：城乡居民办过慢性病申请了，可以在药店买药吗？

 

赵德宽：居民慢性病不能在药房拿药，因为城乡居民慢性病门诊定点医疗机构是医院。您可以在城乡居民定点医疗机构进行购买慢性病药品并报销。

 

主持人：在宿州买的居民医保，到徐州市中心医院门诊看病能报销吗？

 

赵德宽：目前城乡居民医保跨省异地直接结算开通的门诊业务类型是门诊慢特病，目前高血压，糖尿病，恶性肿瘤门诊治疗，慢性肾功能衰竭（透析）器官移植抗排异治疗，成功办理异地就医备案后可实现跨省直接结算。跨省直接结算的业务类型是逐步完善的。如果是大额门诊，就要拿回参保地进行报销。

 

主持人：孩子意外被狗咬了，医保能报销吗？

 

赵德宽：按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（皖医保秘〔2023〕14号）文件规定，人用狂犬病疫苗（Vero细胞）、人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞）、人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞）、人用狂犬病疫苗（人二倍体细胞）限工伤保险，城乡居民医保不能报销。

 

主持人：为什么门诊不能报销，我们军属异地门诊不能用？

 

赵德宽：军属参加职工医保或居民医保，异地就医看病按照职工医保或居民医保政策规定报销。军属如果参加的是城乡居民医疗保险，异地大额门诊可以先自费，再回参保地报销。

 

主持人：如果办理了异地居住医保，回宿州看病能直接用医保吗？

 

赵德宽：跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员备案有效期内需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。

 

主持人：职工医保和居民医保慢性病办理手续一样吗？宿州市医保局网站上职工医保和居民医保慢性病申请表不一样啊？

 

赵德宽：目前职工的慢性病和居民的慢性病办理手续是一样的，只是申请表格区分职工和居民险种。

 

主持人：医保备案有效期多久？一年内多次去外地就医，每次都需要办理外转诊手续吗？

 

赵德宽：转诊转院和异地就医备案办理后，有效期一年。有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，变更就医地的应重新备案。

 

主持人：退休长期居住异地，参加居民医保了，如果住院了备案是住院时进行备案吗？

赵德宽：异地就医备案可提前申请，也可以在有就医需求时再申请办理。

主持人：好的，谢谢赵局长的解答。在这里，也提醒各位网友，在直播结束之后，可以打开宿州发布抖音号回看本期节目。同时，也可以打开宿州市政府门户网站政府信息公开“政策解读”栏目，查看本期直播视频和文字内容。下面将解读职工医保相关惠民举措。城镇职工参加基本医疗保险的范围有哪些？

 

赵德宽：职工医保参保范围包含本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。

 

主持人：那么哪些人员能够以个人身份，按照属地原则参加职工医保？

 

赵德宽：是这样的，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人缴费。

 

主持人：那职工医保缴费基数是如何确定的？缴费费率是多少？

 

赵德宽：根据《宿州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（宿政发〔2011〕29号）规定：职工医保单位缴费费率，国家机关及事业单位按职工工资总额的6.4%、企业及其他单位按6.5%；个人缴费费率为本人工资收入的2%，灵活就业人员（包括接续人员）以全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%作为当年度的缴费基数，按照8%费率，按规定时间缴纳；缴纳基本医疗保险费同步按月征收医疗救助费用，医疗救助的基数为在职人员的申报工资基数和退休人员的退休养老金，费率为0.8%。

新成立单位及职工缴费基数按照职工个人实际工资额确定。用人单位缴费基数不得低于单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%核定缴费基数；超过全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。

 

主持人：我们有许多职工因为工作变动或是因为其他情况职工医保中断怎么办？还能补缴吗？

 

赵德宽：参保职工中断缴纳医保费自中断缴费的次月1日起视为欠费开始，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用，即欠费期间的医保费用可以享受医保报销待遇。次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。

 

主持人：职工工作变动后，基本医疗保险关系转移接续（转入、转出）如何办理?

 

赵德宽：市内转出：参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“医疗保险关系转移单”交办理人办理转出。

外地转入：办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具“医疗保险关系转移单”，到现参保地医保经办机构办理参保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续联系函》。

 

主持人：基本医疗保险参保职工享受门慢、门特病种待遇如何认定，需要哪些材料?

 

赵德宽：门诊慢特病共有74种，其中门诊常见慢性病有37种、特殊慢性病有37种，认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。

第一种是常见慢性病

申报材料：需要参保人身份证或社会保障卡复印件；常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的门诊及全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

城镇职工门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

第二种是特殊慢性病

申报材料包括参保人身份证或社会保障卡复印件；与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构门诊及加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。

 

主持人：那职工大病保险如何进行补助的呢?

 

赵德宽：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。

 

主持人：我们许多职工住院因为各种原因需要手工报销，请问手工报销需要哪些材料呢?

 

赵德宽：需要发票原件（或电子发票）、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。

 

主持人：现在很多参保职工关心生育享受的待遇，请问不同人群生育享受的待遇包括哪些内容?

 

赵德宽：缴纳职工医疗保险的人员有三类人群，一是按机关事业单位缴费费率的用人单位（单位6.4%，个人2%），其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是按企业缴费费率的用人单位（单位6.5%，个人2%），其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是按灵活就业人员缴费的个人，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

 

主持人：那生育津贴待遇如何享受呢?

 

赵德宽：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴。

 

主持人：异地生育费用可以报销吗?

 

赵德宽：享受异地生育报销待遇的分三种情况：一是转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。

二是驻外和选择随异地父母（或配偶）异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续（驻外人员需所在单位开具证明；随异地父母（或配偶）就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院）。

三是急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。

以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。

 

主持人：职工医保现在实行门诊共济保障改革，能为大家介绍一下什么具体内容吗？

 

赵德宽：职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要表现为共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”。

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），进一步减轻参保职工门诊医药费用负担，根据省政府统一部署，自2022年7月1日起，我市将全面实施职工基本医保门诊共济保障机制改革。本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式转变为基金共济式保障模式。

 

主持人：请问这里面的“共济”指的是什么？

 

赵德宽：是这样的，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

 

主持人：那改革后对门诊报销有什么影响？

 

赵德宽：此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围：

①建立门诊共济，将门诊多发病、常见病治疗费用纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户或自费解决。

②扩大慢性病、特殊疾病的门诊保障范围，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入医保门诊慢特病保障范围，比照住院保障政策予以报销。我市纳入职工医保门诊慢特病保障的病种已扩大至63种。

③随着处方流转信息系统的建立完善，参保人员可以持定点医院的外配处方，在符合条件的定点零售药店购药和结算，符合规定费用的纳入统筹基金支付范围。

 

主持人：推行门诊共济后，普通门诊医药费用可以享受什么报销待遇？

 

赵德宽：改革后，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，统筹基金按照一级定点医院支付比例60%，二级定点医院支付比例55%，三级定点医院支付比例50%进行报销。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。

随着改革的深化，普通门诊费用的起付标准、支付比例与支付限额，将随着经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，稳步提高门诊费用报销水平。

需要注意的是，在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用等不纳入门诊费用报销范围。

 

主持人：那普通门诊医药费用怎么进行报销？

 

赵德宽：参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医院普通门诊就诊，进行费用结算时，医院会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医院先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

 

主持人：那么职工医保个人账户可以给家里人用吗？

 

赵德宽：职工的个人账户实行家庭共济，进一步拓展和规范了个人账户的使用范围。

①在定点医院就医时，原来只能参保职工本人使用，现在应由职工本人及其配偶、父母、子女个人支付的医药费用，都可以由个人账户支付；

②在定点药店购药时，原来只能参保职工本人使用，现在职工本人及其配偶、父母、子女购买药品、医疗器械的费用，都可以由个人账户支付；

③还可以用于支付参保职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

 

主持人：改革后，职工的个人账户会有什么变化？

 

赵德宽：①计入办法改变。在职职工：改革前，个人账户由单位缴费的一定比例和个人缴费划入，我市按照单位缴费基数的一定比例1%—1.2%和本人缴费基数的2%计入；改革后，按照本人缴费基数的2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。

退休职工：退休人员由于个人不缴费，个人账户由统筹基金按规定划入。改革前，我市按照上年度参保职工本人养老金的3.4%的比例划入；改革后，按照改革当年基本养老金平均水平的2%左右定额划入，全省退休职工都按照全省平均基本养老金的2%，取整计算为每月70元，定额划入个人账户。

②使用范围拓宽。允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户，用于支付家庭成员在定点医药机构发生的由个人负担的医药费用、参加居民医保的个人缴费等费用。

③支付更加规范。个人账户不得用于公共卫生费用（含预防接种疫苗费用）、体育健身或养生保健（含体检费用）等不属于基本医疗保险保障范围的支出，同时严厉打击欺诈骗保。

 

主持人：那建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？这也是我们广大退休职工比较关注的问题。

 

赵德宽：应对老龄化是我们国家的重大战略，这次门诊保障机制改革从常见病、多发病、慢性病出发，将老年人作为最突出的保障人群进行制度考量。一方面，对退休职工给予倾斜支付。普通门诊统筹保障水平从50%起步，退休职工报销比例较在职职工相应提高5个百分点。另一方面，完善老年人慢病门诊保障。为有效减轻老年人患慢性病、特殊病长期门诊看病的费用负担，将老年人常患的阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病等疾病纳入慢特病门诊保障范围。目前全省统一的有63个病种我市已执行，今后还将进一步扩大病种保障范围。老年人患上述疾病在门诊看病购药的费用比照住院政策予以报销。除此以外，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用，进一步减轻老年患者医药费用负担。

 

主持人：下面，我们继续选取网友的问题进行解答。我是退休职工，外出不方便，能不能用手机自助办理医保业务？

 

赵德宽：我省依托国家统一的医保信息平台公共服务子系统，已将参保缴费、异地备案、参保证明打印、慢特病认定、医保定点医院查询、医保目录查询等75项医保业务“上网”，群众可通过国家医保APP、医保门户网、公众号、皖事通等多渠道查询或办理，实现高频业务“网上办”、“掌上办”。具体操作方式可详见《安徽e保攻略（第1期）-教您掌上办理医保业务》。

 

主持人：生育的医疗费在市内的医院怎么报销?

 

赵德宽：参保女职工在市内定点医疗机构发生的符合三个目录内的生育医疗费用，直接在定点医疗机构进行报销。

 

主持人：职工医保外地就医报销比例为多少？应如何办理转院和备案手续？

 

赵德宽：城镇职工市外转诊转院包括医院要求转出和个人要求转出两类，个人分别先行自付10%和20%,恶性肿瘤降低自付5%。自行外出回参保地手工报销的，个人先行自付比例为20%。恶性肿瘤降低自付5%。

如需在异地实现住院、门诊费用直接结算，需提前进行备案，即可在异地定点医院异地就医直接结算。备案方式：

线下：转诊医院和医保窗口；

线上：参保人通过国家医保异地就医APP、安徽政务服务网、皖事通线上申请异地就医备案。异地就医或者异地安置备案成功后可实现异地医疗机构之间的门诊结算。

 

主持人：我是泗县的，想去南京看病，想问问怎么办理异地就医备案的渠道有哪些?

 

赵德宽：办理异地就医可以通过经办服务窗口、公布的备案电话、医保工作站、皖事通APP、异地就医备案微信小程序等方式。

 

主持人：我在虚线大市参保的职工，生育津贴怎么领的?

 

赵德宽：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴（操作方法：打开手机皖事通APP--点击首页右上角“办事大厅”--点击页面最上栏“部门服务”--选择“宿州市医疗保障局”--点击“生育津贴申领”根据提示上传相关申领材料。

 

主持人：我家里老人是退休工人，经常住院看病，请问每年报销的钱有上限吗?

 

赵德宽：宿州市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。

 

主持人：我是砀山的退休老师，去外地看病能享受职工医保门诊共济保障待遇吗？

 

赵德宽：异地安置人员、异地居住人员、长期驻外人员在备案地定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付，执行参保地报销政策。无法直接结算的，携带原始发票、门诊病历、费用清单、身份证和银行卡复印件，前往参保地经办机构手工报销。

 

主持人：问下职工医保报销政策，多少钱开始报销，封顶是多少，在那些医疗机构可以报销，合肥的政策是在职和退休。

 

赵德宽：宿州市城镇职工基本医疗保险住院起付标准：三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次（乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元/次）。

宿州市城镇在职职工医疗保险住院医疗费用分段报销比例如下：

分  段	三级	二级	一级
超起付线-1万	84%	87%	92%
1万-5万	87%	90%	95%
5-10万	88%
10-25万	93%

 

宿州市城镇退休职工医疗保险住院医疗费用分段及报销比例如下：

分  段	三级	二级	一级
超起付线-1万	87.2%	89.6%	93.6%
1万-5万	89.6%	92%	96%
5-10万	88%
10-25万	93%

宿州市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。

 

主持人：退休职工医保门诊看病或拿药如何报销？一年有没有报销上限？用职工医保卡门诊看病或指定药房购药如何报销?

 

赵德宽：职工医保普通门诊费用起付标准为800元；在市域内，一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；一个自然年度统筹基金报销限额为2000元（支付限额不结转、不累加到次年度）。

普通门诊费用支付算法为：普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准）×相应级别医疗机构支付比例。（在药房参照医院门诊报销政策规定）

 

主持人：职工慢性病是否可以在药店拿药报销？

赵德宽：可以在慢特病定点零售药房直接拿药报销。

主持人：职工门诊统筹报销，在定点药店可以报销了吗？

赵德宽：可以，目前我市已开通11家门诊统筹定点零售药店，职工凭医院处方购药在药店直接报销。

 

主持人：埇桥职工门诊特慢病，中药治疗要求每次开方换药不超过3种，且要提前审批，这个要求不合理，因中医治疗需要？

 

赵德宽：现在这个政策已经修正完善了，不需要再审批个人治疗方案了，按照安徽省最新慢特病用药目录执行。

主持人：职工医保和居民医保的慢性病可以相互承认吗？办理手续一样吗？

赵德宽：可以互认，办理手续也是一样的。

主持人：我退休以后长期在蚌埠市居住，办理了异地就医备案，因病情需要到上海等地住院治疗，怎么办理异地就医手续啊？

赵德宽：目前安徽医保公共服务微信小程序已正式开通宿州市“其他临时外出就医人员”自助备案业务。参保人可以通过安徽医保公共服务微信小程序，进入【异地就医备案】模块，进行【异地就医备案登记】时选择备案类型【其他临时外出就医人员】，据实填写信息后点击提交即可。

 

主持人：本次直播，感谢宿州市人民政府办公室、宿州市医疗保障局、宿州市互联网宣传管理服务中心的大力支持！感谢赵局长的现场解答！

 

赵德宽：谢谢各位网友，再见。祝大家生活愉快，工作顺利！