高效推动异地就医直接结算提升人民群众获得感

宿州医保坚持以人民健康为中心，聚焦异地就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，高效推动异地就医直接结算“轻装上阵”，实现制度体系建设高质量发展和经办管理服务提质扩面同步推进。

一、主要做法

（一）夯实责任体系。全面推进国家局和省局有关异地就医工作部署，统筹做好考核任务分解、方案标准制定和分步分类推进等工作，构建起覆盖全市、统筹实施、科学分工、运行高效的医保异地就医结算工作体系。建立排序通报和绩效评价制度，定期通报工作完成情况，列入市对区县评价考核内容，确保全市按照国家、省级部署做到步调一致、目标一致。

（二）优化备案管理。一是“线上办”。依托国家医保服务平台、皖事通以及“宿州医保”微信公众号、安徽医保公共服务微信小程序等平台，打造异地就医备案网上、掌上服务大厅，实现异地就医自助备案“零接触、不见面”。二是“窗口办”。全面打造与新时代医保公共服务要求相适应的经办服务新体系，针对不会线上办理的参保群众可到政务服务大厅医保局窗口进行办理备案；三是“下沉办”。推动“窗口前移、监管下移”，构建县乡村三级医保队伍，打通服务群众“最后一公里”，各乡镇卫生院医保办均可为本辖区内参保群众提供代办服务，传递医保服务温情。

目前，埇桥区、泗县开发“智能语音自助备案平台”，群众可随时通过拨打平台热线完成电话自助备案，不受节假日和上下班时间限制，上线后通过不断优化功能，解决占线及方言识别不准等问题。下一步将继续对平台进行升级改造，拟接入人工服务、融合政策咨询功能，逐步实现医保服务“一号对外”，实现“民呼我应，我有所应”。

针对临时外出就医的宿州参保群众，只需在“宿州医保”微信公众号、“皖事通”APP、“安徽医保公共服务”微信小程序，申请“其他临时外出就医人员”备案类型，无需等待后台人工审核，即时享受异地直接结算服务，由原先的1-2个工作日审核期提速为“即时生效”，实现“免材料”“免审核”“零等待”，且备案有效期为一年。

多种备案渠道的开放，使异地就医备案方式逐步实现线上全覆盖，线下全联通，切实提高群众在医保领域的获得感，满足参保群众异地就医的需求。

（三）强化数字赋能。积极探索运用数据支撑，通过定期统计我市城乡居民异地就医联网及零星报销数据、运用国家统计报表平台提取“异地就医基本情况、享受待遇人次、均次费用及床日排名、门诊慢特病专项统计、结算率”等指标要素，重点分析参保人员异地就医的普通门诊、门诊慢特病、普通住院的医疗费用和人次指标等情况，动态掌握全省参保人员异地就医情况，为加强异地就医费用监管，完善异地就医医保服务精细化管理提供数据支撑。

二、主要成效

围绕跨省异地就医直接结算服务能力提升的目标，不断巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推动门诊费用跨省直接结算，实现了制度体系建设高质量发展和经办管理服务提质扩面“两手抓、两手硬”。

（一）结算范围扩大。在实现市内、省内联网结算基础上，扩大全国跨省互联互通，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗等5个国家试点病种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算，满足参保群众就医需求。参保群众患“省内大病无异地”保障政策里的五种试点病种疾病，到试点省属三级医疗机构就医的，不受异地就医转诊、备案限制，不提高起付线，不降低报销比例，执行参保地二级和县级医疗机构起付线及报销比例。

（二）参保人员减负。异地直接结算极大方便宿州参保群众在外就医结算。2023年上半年我市城乡居民跨省异地就医直接结算9.95万人次，其中省内异地就医出院3.64万人次，省内异地就医住院直接结算率为91.52%，居全省第一；省外异地就医出院6.31万人次，省外异地就医住院直接结算率为73.32%，居全省第二。

2023年上半年全市异地就医零星报销结算超1.5亿元，较2022年上半年同比减少近53.23%，异地就医直接结算服务成效明显。

（三）经办服务减压。加快推进异地就医直接结算经办数字化转型，构建医保经办服务体系建设，制定出台全市经办服务标准，形成全市统一业务流、资金流、信息流规范框架，不断提高服务精准便捷度。针对地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多等问题，利用省内电子票据线上结算、图像智能OCR识别技术，缓解医保异地报销人工审核及手工录入工作压力，有效提升医保报销质量和效率，大幅缩短报销周期，缓解患者医疗费用垫付压力。截止目前，我市已完成OCR辅助报销系统测试、上线工作。

“服务无止境，满意无终点”。宿州医保以“将心比心”的态度、“马上就办”的速度、“办就办好”的力度，求真务实改作风，使我们的工作更有“品”，服务更有“质”，努力让医保服务更“贴心”、让参保群众更“暖心”。