“三个结合” 加快推进医保基金监管常态化

今年以来，宿州市医保局聚焦职责，主动发力，依托“三个结合”，多形式、多角度、全方位推进医保基金监管工作，切实维护医保基金安全，守好参保群众的“看病钱”“救命钱”。 

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。宿州市医保局坚持飞行检查侧重于点、专项整治侧重于线、日常监管侧重于面的工作机制，把心内、康复、血透、骨科领域高值耗材等作为专项整治的重点内容，对定点医疗机构进行排查整治，然后转入常态化的日常监管，提升日常监管的专业化、规范化水平，通过点线面有机结合、相辅相成，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，促进整个领域全面规范，推进医保基金监管工作不断走深走实。截至目前，全市共追回违规医保基金5742.89万元。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管涉及主体、环节众多，现场检查受限于诸多条件，往往覆盖面有限。宿州市医保局运用现代信息技术寻求破解之道，根据国家医保局统一部署，全面上线智能监管子系统，充分利用医保智能监控为基金监管赋能，实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，筑牢医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。宿州市医保局始终致力于营造全社会共同参与基金监管的浓厚氛围，不断完善社会监督制度，加强政策宣传，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。面向全市公开选聘了30名市级医疗保障社会监督员，为医保基金监管工作高质量发展建言献策。以集中宣传月活动为契机，全方位、多角度、多载体开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的宣传活动，巩固了打击欺诈骗保高压态势，推动了全社会共同关注、支持、参与维护医保基金监管工作。