【工作总结】宿州市医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

今年以来，在省医保局的指导和帮助下，宿州市医保局坚持以人民为中心的发展思想，深入推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，认真贯彻落实国家、省医保局工作部署，紧扣群众关切，全力推动医保事业高质量发展取得新成效。

一、2023年度工作情况

（一）持续强化党建引领，推深做实主题教育。始终以党建为引领，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，认真践行党的二十大精神，特别是第二批主题教育开展以来，将学习习近平新时代中国特色社会主义思想，同贯彻落实党的二十大精神和省、市决策部署结合起来，同医保工作实际结合起来，学思践悟、深学笃行，真正做到以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干，用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作，深入实施“暖心医保、一生守护”党建品牌，做好参保群众的“知心人”，切实将开展主题教育的成效转化为提升医保服务质效的具体实践。举办“学习二十大医保再出发”主题征文活动，讲述医保政策惠民、利民、便民的暖心故事，抒发对党的诚挚热爱、对参保群众的深厚感情，共收到投稿48篇，《宿州医保“四下基层” 听民声解民忧》被国家医保局第129期《医保工作动态》刊发，宿州市医保局被作为“四下基层”市级先进典型集体推荐至省主题教育办。

（二）持续优化待遇政策，全力抓好民生实事。

一是不断增强基本医保主体作用，建立健全从门诊（普通门诊、两病门诊、大额门诊、慢特病门诊和罕见病门诊）到住院（普通住院、分娩住院和意外伤害住院）全覆盖的保障体系，城镇职工和城乡居民基本医保政策范围内报销比例分别为82.51%、73.02%；二是稳步提升大病保险减负功能。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，合规费用报销比例为66.47%；三是夯实医疗救助托底保障功能。特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例为76.65%。四是统筹推进城乡居民参保。将城乡居民医保征缴工作列入年度目标责任制考核，每周对城乡居民参保进度进行排名、调度、推进，市、县拍摄的“全民参保”宣传作品分获国家医保局“医保好声音”宣传大赛二、三等奖。截至12月13日，全市2024年度城乡居民基本医疗保险参保402.62万人，城乡居民常住人口参保率已达78.97%。

（三）持续深化医保改革，不断增强发展动力。

一是高质量推进DIP改革国家试点。在全国第二届支付方式改革大会上分享宿州经验，获评支付方式改革省级示范城市，“坚持法治思维推进医保DIP支付方式改革”获评省第二批法治政府建设示范项目，连续三年列入全市深改工作要点并获评2022年度全市十大改革案例，提前完成“国家DRG/DIP三年行动计划”目标。二是在全省率先开展“国家集采药品进药店”试点工作。首批36家试点药店全部按照“四统一”标准和“五规范”要求强化运行管理，每个试点药店配备40种以上的常见病和慢性病集采药品，自运行以来，全市共销售集采药品25万余元，直接服务9000余人次，真正实现了群众在家门口就能买到“放心药、便宜药”。三是获批反欺诈大数据智能监管国家试点。今年8月被国家医保局确定为“国家医疗保障局医保反欺诈大数据应用监管试点地区”，依托医保信息平台进一步强化信息系统和数据支撑，提升精准打击欺诈骗保能力，强化基金监管能力，有效维护医保基金安全。

（四）持续打击欺诈骗保，切实维护基金安全。

一是凝聚基金监管合力。联合检察院、公安局、财政局、卫生健康委员会印发《宿州市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，深入开展专项整治，完善制度规范，健全监管机制，共同守护医保基金安全底线。二是开展常态化日常监管。通过智能审核、专项检查、交叉互查等方式开展监督检查，开展定点药店专项督查，实现辖区内定点医药机构检查覆盖率100%，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。截至11月30日，全市共现场检查定点医药机构2220家次，追罚金额共计6582.62万元。三是推行“承诺+监管”，助力打造信用医保。开展“信用承诺线上签订”活动，全市定点医药机构及医保医师、药师、护士线上签订《维护医保基金安全承诺书》，全市共签订信用承诺书15645份，强化了两定机构对合理使用医保基金的自觉性。四是推进监管智能化建设。智能监管子系统接入使用率显著提高，事前提醒接入217家，实现按照DIP结算的医疗机构全覆盖；场景监控系统规则持续优化，接入进度不断提升，全市范围内特慢病药店接入率为100%，普通零售药店接入率为91%，人脸识别设备接入78家。

（五）持续强化数据赋能，稳妥推进智慧医保。

一是积极推进医保智慧化建设。依托安徽省医保信息平台公共服务子系统，将两定医药机构的签约申请、续签协议、资格审核等全过程网上办理，实现医药机构协议“一站到达、一站受理、一站办结”，提高医保公共服务可及性和均等化。该系统已经投入使用；建设宿州市医保智能AI语音客服平台，提供48 外线、12坐席36 路语音机器人，提供 7×24小时在线应用型客服服务，该项目正在建设中，有望近期投入试运行；建设宿州市医保数据资源库及报表分析系统，将医保核心中台业务数据实时同步至市级数据同步资源库，在不影响医保数据的完整性、安全性的前提下，解决我市医保数据统计、数据报表、数据监管等相关需求，不断提升医保大数据上下贯通、左右融通的双向赋能能力和水平，该项目正在建设中，从12月下旬起132项报表将逐步落地。二是积极推进省级医疗收费电子结算凭证应用试点。印发《宿州市医疗保障局医疗收费电子结算凭证试点工作方案》，组建工作专班，明确工作目标、内容和安排。今年6月28日完成异地就医手工报销线上测试工作，实现全省首批异地就医手工报销（含门诊、住院）线上申请、自助结算全流程应用。三是持续推进医保电子凭证应用。截至目前，全市已激活认证452.095万人，激活率为82.96%，结算率为52.67%，位居全省前列；全市配备医保自助服务终端359台，共20家二级及以上定点医疗机构实现了医保电子凭证全流程应用，27家定点医疗机构实现医保移动支付，在全省信息化标准化工作推进会上做经验交流发言。

（六）持续优化经办服务，高质高效服务群众。

一是推深做实医保便民新举措。国家医保局16项便民措施我市已全部完成，省医保局三批次共21项便民措施我市已顺利完成18项，开通“特需人员绿色服务通道”，全面实施“好差评”制度，推行“工作日中午延时服务”、“周末轮岗值班制”，19项医保服务事项可周末办理。二是深入基层调查研究。开展“走基层、防风险、惠民生”活动，累计走访基层定点医疗机构超过100家，走访参保群众300余人，召开座谈会4场，掌握医疗保障政策落实情况，听取各方对医保工作的意见建议，形成调研报告6篇，建立问题、责任和任务“三项清单”，坚持“问题销号”制度，真正把调查研究转化为解决问题、推进工作的实际行动；出台了7种慢特病待遇“免申即享”和生育保险“免登即享”措施、研发了异地就医“自助备案”系统和医保消费告知“短信”等一大批便民利民举措，有效提升了参保群众的幸福感。三是提升医保服务质量。在全市医保系统内开展“局长走流程”活动，市、县（区）两级医保部门领导干部错时分批深入经办窗口，线上业务办理体验50余次，深入线下基层窗口体验120余次，陪同服务对象办事30余次，其他方式体验20余次，及时发现、整改服务事项和办事流程中的不便民、不规范问题。

二、存在的主要问题及原因分析

（一）城乡居民参保意愿下降。城乡居民普遍反映参保缴费标准逐年增加，家庭费用支出负担重、压力大。参加基本医疗保险个人缴费标准每年都在增加，2022年度个人缴费标准为320元/人·年，2023年度个人缴费标准为350元/人·年，2024年度个人缴费标准为380元/人·年，中低收入家庭参保缴费经济压力大，城乡居民参加基本医疗保险的意愿有所下降。

（二）跨省异地就医联网监管机制尚未建立。目前异地就医执行的是“参保地待遇，就医地目录、就医地监管”，医院垫付的医保基金由参保地医保部门按月据实结算，但“就医地监管”基本形同虚设，极易滋生冒名住院、小病大治，甚至医患联合骗保等问题，给医保基金安全运行带来了风险隐患。

三、2024年度工作谋划

（一）持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实省委书记韩俊在宿州市现场办公会上的讲话精神，进一步强化政治担当，聚焦问题、突出重点，坚持在为民服务上力行，聚力提升医保服务质效。

（二）持续巩固医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。健全以基本医疗保险制度为基础、大病医疗保险为补充、医疗救助为托底的医疗保障体系，不断筑牢乡村振兴工作基础；采取有效措施引导居民积极参保缴费，确保2024年度居民医保参保缴费完美收官。

（三）扎实做好医保民生工程工作。坚持目标导向，健全民生工程过程管控机制、内部协调机制、推进调度机制，继续采取“四不两直”方式开展暗访调研，实地查看“一站式”结算的医疗机构落实情况，确保医保民生工程工作稳妥扎实推进。

（四）推进医保DIP等医保支付方式改革试点。优化相关文件，规范工作流程，做好国家医保信息平台DIP功能模块的落地工作，2024年6月实现平稳与现有系统切换。

（五）落实医保反欺诈大数据应用试点。制定宿州市医保反欺诈大数据应用试点工作方案，协调相关部门完成招投标工作，高质量落实试点各项任务。做实医保基金使用常态化监管，加快推进智能监管子系统事后审核效率，积极探索异地就医监管新模式，共同推进跨地区就医费用联查互审。

（六）推进国家集采政策落地惠民。持续推进国家（省）集采成果及配套政策落地落实；推深做实"国家集采药品进药店"试点工作，形成更加成熟完善的经验做法。

（七）深化医疗服务价格动态调整改革。研究制定新的医疗服务价格动态调整机制，规范医疗服价格行为，深化口腔种植价格专项治理成效。

（八）强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督；健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析；强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。

（九）提升医保信息化水平。持续做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作；深入拓展就医购药和医保经办服务场景，不断优化应用功能，推进就医购药服务“一码通”、医保政务服务“一码办”。

（十）不断优化医保服务质量。贯彻落实国家、省医保局《医保便民新举措》，完成相关应用部署工作，督促、指导县区完成新举措应用测试上线，提升医保便民服务水平；加强医保行风建设，将“练兵比武”和履行岗位职责相结合，切实提升医保服务品质。