【工作安排】2024年全市医疗保障工作要点

总体要求：2024年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和中央经济工作会议部署，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照市委、市政府和国家、省医疗保障局部署要求，坚持稳中求进工作总基调，围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量，为加快建设现代化美好宿州贡献医保力量。

一、坚持党建引领，纵深推进全面从严治党

1.加强政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。把巩固拓展主题教育成果作为重大政治任务，不折不扣抓好落实，认真学习党的创新理论，悟规律、明方向、学方法、增智慧，固本培元、凝心铸魂，持续学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想。把党建与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，以高质量党建引领和保障高质量发展，以实际行动增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

2.加强作风建设。学习践行“四下基层”优良传统，认真做好服务群众、服务人才、服务企业、服务基层工作，落实《民声呼应》“快受理、快核查、快处置、快整改、快报告、快回访”办理机制。严格执行中央八项规定及其实施细则精神，坚决纠治形式主义、官僚主义。持之以恒加强党风廉政建设，注重运用好监督执纪“四种形态”，加强内部审计监督，对苗头性倾向性问题及时进行警示提醒。

3.加强干部队伍建设。坚持党管干部原则，把政治标准放在首位，突出把好政治关、廉洁关，树立选人用人正确导向，选拔忠诚干净担当业务熟练的专业化干部。贯通干部成长链，有序推进干部交流、提拔、晋升、招录等工作，选拔优秀年轻干部，充实后备力量，扎实做好组织人事管理各项基础性工作。

4.加强党组织建设。持续贯彻落实好“三会一课”、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话等制度，扎实开展主题党日活动，严肃党内政治生活，按照“规范+示范”要求推进基层党组织标准化规范化建设。积极开展“四强”党支部建设，持续打造“暖心医保 一生守护”党建品牌，着力建设让党中央放心、让人民群众满意的“讲政治、守纪律、负责任、有效率”的模范机关。

二、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

5.持续加大宣传力度，努力实现应保尽保。进一步健全参保扩面联动工作机制和数据比对机制，全市基本医疗保险参保率达到95%以上，低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。

6.贯彻落实基本医保省级统筹。按照基本医保省级统筹实施意见，贯彻落实全省统一的居民医保保障待遇方案、职工医保筹资与保障待遇政策框架、基本医保省级调剂金办法等配套文件。稳步扩大全省慢特病病种，加强城乡居民“两病”门诊用药保障。

7.建立长期护理保险制度。按照省局出台的长期护理保险制度建设实施方案，实施长期护理保险。

8.完善大病保险和医疗救助制度。贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范大病保险待遇政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。

9.推进医保助力乡村全面振兴。学习运用“千村示范、万村整治”工程经验，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全完善医保监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施。

10.完善生育保险政策措施。参照执行省局制定出台的政策措施，将参加职工医保的灵活就业人员同步纳入生育保险保障范围，享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。落实省文件精神，将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围，支持优化生育政策。

三、坚持系统集成，着力促进三医协同发展和治理

11.完善医保目录管理。做好国家新版药品目录落地工作，加强“双通道”谈判药购药、结算数据监测，落实“双通道”备案医院内部“一窗办理”。

12.支持中医药健康发展。落地执行我省增补医疗机构制剂与中药饮片，按照省局统一部署积极组织开展2024年中药饮片、医疗机构制剂、中药配方颗粒的医保准入申报工作。

13.深入推进医保DIP改革国家试点。全面完成DIP支付方式改革“四个全面覆盖”，健全绩效管理、运行监测、协商谈判、特病单议等机制，引导医疗机构健全内部运营管理机制。做好紧密型县域医共体按人口包干付费与DIP改革衔接工作，加强医保基金“双预算”管理。部署完善国家医保信息平台DIP功能模块，实现与自建平台平稳切换。高质量建设宿州DIP实训基地，强化改革成果总结提炼和宣传推广。

14.持续推进集中带量采购成果落地落实。进一步加大对医疗机构落实集采政策监测、监管力度；加强中选产品优先使用、供应保障协调管理，严格落实基金预付和结余留用等集采配套政策，推动集采任务落实。梳理总结“国家集采药品进药店”试点成效，适时展开“集采药店”扩围。

15.深化医疗服务价格改革和管理。开展医疗服务价格改革试点。探索建立医疗服务价格总量调控、分类形成、动态调整、监测考核新机制，经评估触发启动条件实施调价工作。集中梳理医疗服务价格项目，形成有效医疗服务项目和价格的“一张清单”。

四、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

16.加强基金日常监管。继续保持打击欺诈骗保高压态势，开展常态化监督检查，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。开展ICU医保基金使用专项检查，以分析核查血友病参保患者就医购药报销费用为切入点，针对就医频次较高和大额就医费用的人群进行分析筛查，做到查处一起案件，整治一个领域。加强常见慢性病和特殊慢性病就医购药和售药行为的监管。针对职工门诊统筹政策实施下可能产生医保基金“跑冒滴漏”的现象进行研究分析，对费用增长异常定点医药机构开展专项检查。精准组织重点领域专项整治行动，持续纠正各类违规使用医保基金问题。

17.强化基金监管合力。发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用，完善综合管理制度，深化与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门的协调联动，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。紧盯问题整改并开展“回头看”活动，凸显“以查促改”作用。

18.推进智能监管和信用监管。在国家“两库”的框架体系下结合我市工作实际，综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度等增补相应的规则库和知识库。以医保基金审核结算为中心节点，科学划分事前提醒、事中审核、事后监管责任，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。督促定点医药机构提高申诉、复核能力。推动经办机构严格按照协议管理全面开展智能审核，实现医保基金支付智能审核全覆盖，建立健全守信激励和失信惩戒机制。

19.扎实推进反欺诈大数据应用试点工作。加快推进宿州市医保反欺诈大数据应用监管建设及服务项目的立项和招标建设工作。针对DIP支付方式改革可能造成医疗行为异化现象，以DIP监管模型分解住院数据筛查为切口，开展全市线索核查工作，不断试用和修正规则，实现迭代更新，形成成熟、稳定、可推广的DIP监管模型。做好试点工作总结和迎接国家局、省局现场评估工作。

20.加强异地就医监管。落实就医地医保部门监管责任，将省内异地就医费用一并核查、统一处理。加强与长三角地区医保部门合作，深化同徐州市、杭州市等医保部门的联动，针对异地就医中意外伤害费用报销开展联审互查。

五、坚持规范管理，持续加强医保精细化管理

21.推进法治机关建设。深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，落实法治建设责任制。加强法治制度建设、加强规范性文件备案审查工作，做好合法性审查、公平竞争审查工作。落实“谁执法谁普法”普法责任制，做好行政复议及行政诉讼应诉工作。坚持严格规范公正文明执法，强化干部职工法治思维，提高医保工作法治化水平。

22.规范案件处理流程。健全完善举报处理市级工作规程和闭环管理机制，做好受理范围、举报渠道、登记管理、举报受理、线索查处、跟踪督办、结果反馈、案卷档案、保密纪律等全流程处理。推进国家医保信息平台举报投诉系统应用，提升医疗保障基金使用监督管理举报处理工作信息化、精细化水平。

23.规范两定机构管理。严格落实全省统一的定点医药机构协议范本，及时修订补充协议，与医保支付方式改革、定点医疗机构及药店纳入门诊统筹结算、长护保险制度等改革相适应。

24.加强绩效管理。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。通过合理确定绩效目标、全面实施绩效运行监控、科学开展绩效评价和切实强化结果应用，进一步改善政策实施效果、提升资（基）金使用效益。

25.强化运行分析。落实基金运行定期分析制度，完善基金监测职能，强化分析研判和风险预警。进一步规范开展医保内部审计工作，积极推进内部审计工作全覆盖。

六、坚持数据赋能，加速推进医保服务提质增效

26.赋能医保制度体系标准化建设。持续做好18项医保信息业务编码标准的动态维护、更新发布、贯彻执行和跟踪问效。拓展国家医保信息业务编码在医药机构场景应用，实现医保业务编码在医药机构信息系统基础库、进销存管理、医师工作站等场景全面应用。扎实推进医疗保障数据的归集和治理，探索推进“两结合三赋能”应用，积极开展试点工作。

27.赋能医保基金监管智能化。积极推进智能监管子系统建设，提升智能监控“规则库”和“知识库”智能化水平，加强医保基金使用行为实时动态管理及全过程智能监控。做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，推进DIP等支付方式改革下的智能监控，加强重点病组日常监管。拓展新技术在智能监控中的应用，探索大数据技术构建多场景骗保数据模型，逐步形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

28.赋能医保经办服务智慧化。深度拓展医保便民服务全场景互联网生态应用，开通更多面向参保个人、参保单位、基层经办等服务功能。 持续推进“三电子两支付”应用，推动医保码就医购药结算“一码通办”全覆盖，扩大医保移动支付应用场景和应用范围。深化医疗收费电子结算凭证在手工零星报销、基金监管等医保领域应用，探索“先看病后付费”医保可信支付应用模式。

29.赋能医保公共服务便捷化。探索开展“线上购药”平台建设，开发建设“基层代办系统”、“同城一窗通办系统”，深化医保业务办理“一网通办”，提升网办工作量。

七、坚持惠民为本，落实落细医保惠民政策

30.健全基层经办服务网络建设。推动“千村引领、万村升级”工程在医保领域落实落细，建立“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保经办服务网络全覆盖。推进扩大基层医保经办服务事项清单范围，将医保经办管理服务延伸至“服务末梢”。

31.强化医保经办能力建设。贯彻《社会保险经办条例》，落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，深化经办内控管理，提高经办标准化水平。深化“一件事一次办服务模式”，以推进“高效办成一件事”为牵引，提高政务服务水平。开展医保经办管理服务评价工作，持续推进医保服务示范点建设，按照《宿州市医疗保障局关于推进医疗保障示范点建设三年行动计划的通知》要求，年度完成不低于30%的申报任务。打造“一县（区）一品牌”的医保特色服务。建立常态化练兵比武机制，开展医保经办系统练兵比武工作，加强经办队伍专业化建设。

32.提升异地就医经办服务能力。落实国家及省异地就医相关政策，继续提升异地就医住院直接结算率，对标对表长三角地区经验做法，优化职工医保个人账户管理使用，深入实施跨省异地定点零售药店直接结算，推进个人账户异地就医直接结算服务再提升。

33.加强医保工作宣传。扎实开展“医保伴我行”主题宣传推介活动，扩大医保朋友圈，发出医保好声音。开展“医保经办宣传年”活动，深化医疗保障“六进”宣讲，丰富医保政策宣传形式和媒介，加强政务信息的采写，充分发挥以政务公开促落实、强监管、优服务的职能作用，及时向广大参保群众宣传解读医保政策、讲好医保故事、传递医保声音、零距离服务参保群众，强化舆论引导能力。

八、坚持安全第一，坚决兜牢安全生产底线

34.做好医保信访工作。以推进信访工作法治化为主线，全面贯彻落实《信访工作条例》。以完善信访工作机制为抓手，持续加强信访工作基础。以防范化解突出矛盾风险为重点，全力做好重大活动服务保障工作。

35.加强安全生产工作。全面落实安全生产责任和措施，聚焦重点场所、重点平台、重点人员，扎实开展安全生产风险隐患排查，完善应急预案和防范措施，及时整改消除风险隐患。组织开展形式多样、内容丰富的安全生产宣传教育活动，保持警钟长鸣、常抓不懈，提高安全生产意识。

36.提升信息平台网络安全水平。启动市医保云数据中心扩容，提升云平台资源服务的承载力，夯实医保信息平台的安全防护。加强网络与数据安全管理，强化平台运维保障质效，提高平台应用水平。