依法管理医保基金为民筑牢健康屏障

宿州市医保局坚持“靠前一步、主动作为、系统化监管”的理念，以“法治医保”建设为抓手，扎实推进医保领域行政执法规范化建设，全年共办理行政处罚252起，共计追回金额7582.64万元。

建章立制，夯实执法基础。制定《宿州市医疗保障局立案审批表》《宿州市医疗保障局现场检查记录单》等一套共17种医保行政执法文书，形成了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程；执行行政处罚自由裁量制度，综合考量医保领域违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素，以违法金额、违法行为持续时间等为指标，决定是否进行行政处罚；严格落实医保基金信用分类监管、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审查等制度，依法依规开展行政处罚，全年无一例行政复议。

线上聚焦，精准锁定线索。依托智能场景监控平台、智能监管子系统等线上监管平台，采用“视频监控+人脸识别+大数据分析”技术，进行远程监管、实时监管、预警防控等非现场监管，强化大数据赋能，及时发现定点医药机构违规线索，对药店的高频购药、一人多卡和医疗机构的高频次住院、挂床住院等违规线索，通过现场调查、走访参保人等方式进行核实研判，厘清协议管理和行政处罚边界，稳慎启动行政处罚程序，有效提升精准打击欺诈骗保能力。

线下协同，加强基金监管。公布举报奖励办法，公开投诉举报电话，落实举报人奖励制度，动员社会力量参与医疗保障基金监督，积极引导群众广泛参与，共同维护医疗保障基金安全；联合市公安局印发《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，健全行刑衔接机制，明确案件移送的范围、标准、时限等，实现涉刑案件全部移送；建立医保、公安、财政、卫健、市场监管、检察等6部门的联席会议制度，定期召开联席会议，注重发挥各部门职能优势，开展打击欺诈骗保联合执法行动，加强沟通协作和会商，形成基金监管的工作合力，推行医保领域“一业一查”，实现“进一次门、查多项事”，切实提升医保执法效能。

以学促干，提升执法能力。对全市近120名执法人员进行基金监管法律法规培训，把《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规作为“必修课”，邀请司法、市场监管等执法体系较为成熟的部门讲授行政执法程序，进一步强化执法人员的案件调查能力，确保在执法过程中，做出的处罚稳妥适度、合理合规；开展全市医保基金监管集中宣传月巡讲活动，对全市3000多名定点医药机构从业人员进行培训，以案说法开展警示教育，提高与会人员的法律意识，增强行业法治意识，营造全社会共同维护医保基金安全良好氛围。

市医保局将持续把加强医保基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，依托医保反欺诈大数据应用监管国家级试点，进一步加强执法队伍建设、规范行政执法行为、加大基金监管力度，坚决遏制医保基金“跑冒滴漏”乱象，坚决“守好人民群众的‘保命钱’‘救命钱’”。