宿州医保：严守监管防线维护基金安全

强化监管基础，筑牢监管屏障。成立由分管市长担任组长，12个相关部门负责人任组员的维护医保基金安全领导小组，统筹协调解决医保基金使用监管工作重大问题；采取“理论+实战”、“现场+线上”等方式进行全员培训、重点培养监管人才，以点带面提升本地监管能力；组建涵盖医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计、医药专家、商业保险机构、“两代表一委员”等多领域的人才库；建立派驻监督员制度，向全市11个县域医共体牵头单位派驻26名医保基金监管督导员，实行驻点监督，推动县域医共体医保基金监管关口前移；实施医保基金网格化管理，全市五个县区精细划分为79个网格，充分调动各方力量，将各县区402名医保工作人员划分到网格，形成包片包抓监管机制。

创新监管方式，丰富监管手段。推进事前监管，搭建智能场景监控平台，智能场景监控面向两类机构（定点医疗机构，定点零售药店），四类人群（参保人、执业医师、药师、护师）、部署认证终端，构建慢特病、康复、血透、日间病房等难防难守的防欺诈应用场景；加强事中监管，智能监管子系统接入使用率显著提高；做实事后监管，借助第三方信息公司技术力量，提前筛查共性问题进行现场核实，并对新发现问题定量汇总，“线上数据+线下审核”共同发力，以大数据实现监管扩面全覆盖，以点带量，形成震慑。

注重严管重罚，强化底线意识。通过开展交叉互查、专项检查等方式，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，切实维护医保基金安全；高效完成国家下发反欺诈线索数据，组采取查询医保系统结算数据、调阅病历、入户走访等方式进行调查，查处违规行为；制定全市医疗保障领域腐败问题集中整治工作方案，成立了集中整治工作专班，围绕医保机关及其直属机构以权寻租以及两定机构违法违规使用医保基金中涉及的腐败问题开展自查自纠，并签订《宿州市医疗保障领域腐败问题集中整治工作个人承诺书》。