【领导解读】把牢三个环节宿州科学规范做好DIP结算清算

安徽省宿州市DIP试点于2021年7月开始实际付费，目前已完成两个清算周期，全市住院医疗机构做到全覆盖，病种覆盖率达92.259，DIP付费基金占市内住院基金达 84.0596，为实现“医、保、患”三方共赢的改革目标贡献方量。

在整个DIP付费中，结算清算是其中重要、关键的一环。如何高质量完成结算清算工作?宿州市通过实践给出了答案。宿州市把牢数据准备、结算拨付和年度清算三个环节，确保科学合理、及时规范、优质高效完成结算清算,推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

数据准备

完善动态调整机制，跑出改革“加速度”

动态调整本地病种目录库、辅助目录、分值、点值和医院层级系数等核心要素，是结算清算的关键点,助推改革跑出“加速度"。宿州市DIP核心要素动态调整有以下三个特色。

一是分组更加科学合理。2023版宿州病种目录库有核心病种3698个、同比增长5.51%，覆盖率88.53%;综合病种 893 个，同比下降 17.16%。

二是基层病种设置更加优化。结合安徽省基层病种库，优化设置 80个基层病种，实施同病同价，助力推动分级诊疗。

三是助力中医药事业发展。遴选51个中医优势病种，实行中西医同病同价，充分体现中医药服务价值,促进中医药事业发展。

四是重点专科建设更有动力。定点医院获得省级及以上的重点专科，经专家论证后调高病种系数;对创建成重点专科的医院，给予激励政策，当年一次性增加基金预算额度(重点专科为国家级的增加150万元、省级的增加 50 万元、市级的增加10万元)，促进学科创先争优，提升诊疗服务能力。

在此过程中，宿州市严格执行“四个遵循”:即遵循《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范下称《技术规范》)及《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程》(下称《经办规程》)、遵循基金区域预算、遵循改革目标导向和遵循医院管理发展意愿，科学合理地确定病种目录、分值和层级系数等与结算规则密切相关的核心要素，引导医院用好结算政策，吃透规则，不唯分值，收治符合其功能定位的患者。

合理编制年度预算，筑牢改革“压舱石”

区域总额预算是实施 DIP 不可或缺的前提条件,是改革的“压舱石”。宿州市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，做到“一个目标、三个尊重”即实现基金管用高效的绩效管理目标，尊重基金安全底线、尊重医院合理发展、尊重协商谈判结果,分阶段科学合理编制预算。

预算编制分两个阶段。一是初步预算。根据上年度 DIP预算加上筹资总额年增幅，每年1月形成年度初步预算并植入 DIP 信息系统，用于月度预结算。二是正式预算。待上一年度清算结束后，组织医保专家、第三方监理机构等相关人员，利用历史数据和基金占比等测算出预算，并对预算额度进行分析论证、审核校调，形成正式预算。宿州市通过分步编制年度预算，既保证了预算编制的及时性，为月度按时结算打下基础;又保证了预算编制的合理性，维护了基金安全，助推改革行稳致远。

结算拨付

按时预拨月度费用，扬起改革“风向标

按时预拨 DIP月度费用既能缓解医院的垫资压力，又能发挥改革的导向作用，引导医院科学开展绩效管理，是改革的“风向标"。宿州市采取三项措施做好月度费用结算。

一是足额预付当年周转金。宿州市根据《技术规范》，按照上年月度平均额度，年初向医院拨付1-2个月的周转金，以后按月压茬拨付，确保医院及时收治。

二是规范月度结算流程。明确经办时间节点，按照数据上传、病种分组、分组结果反馈、分组评审复核、基金预拨付审核、预拨结果公示等6个流程，每月25日前完成上一月度结算流程。

三是按时预拨月度费用。对医院申报月度结算费用，月底前按照95% 比例完成拨付，暂未拨付的5%作为质量保证金。质量保证金待年度考核后纳入清算处理，既可发挥考核约束作用，又能保障基金安全平稳运行。同时，宿州市结合医院信用等级评价、季度调度指标和年底考核结果动态调整医保基金实际拨付额，真正做到及时、足额、精准支付。

及时完成特病单议，汇聚改革“新动力"

当医院开展新技术、新疗法、新项目时容易发生亏损，疑难重症难以准确入组，部分病例住院时间较长导致费用偏离度大等情况，以上特殊病例的医保支付星结算清算工作的难点和争议多发点，为保障医院合理利益，汇聚改革“新动力”，宿州市医保局出台了特病单议经办规程，实施“三个三”工作机制。

一-是组建三个专家库，宿州市医保局牵头组建安徽省 DIP共享专家库、宿州市DIP专家库、宿州市基金监管人才库，参与特病单议工作，确保特病单这评审过程的公正性、科学性，评审专家的代表性、权威性。

二是遵循三个原则，开展特病单这时遵循实事求是、遵循临床实际、遵循患者病情需要的原则。

三是实行三项制度，实行专家回避、保密协议、廉政承诺制度，保障评审的公正性。2023年累计评审特病单议病例 943 份，通过 752 份，通过率 79.75%,追加 3213.65 万元。

年度清算

健全考核评价机制，把稳改革“方向盘”

对定点医院年度履行协议、执行医保政策情况进行考核，是清算前的重要环节，是改革“方向盘”。宿州市建立了一套绩效考核与运行监测的“市考”机制,分为年度绩效考核和成效监测评价两个部分。

一是年度绩效考核。考核以基金运行核心指标(如费用结算管理、医疗服务质量、患者负担等)和医保重点工作为主要内容，以基金监测数据和客观证据为主要依据，以交叉互评为主要方式，医保、卫生健康部门共同参与，并引入第三方对参保群众开展满意度评价。年度绩效考核分为定点医院年度综合考核和 DIP专项考核两部分，分别按照 70%和30%的比例计算总得分，从根源上解决分头多次考核、尺度标准不一致等问题。定点医院年度综合考核以“线上(考核前从信息系统提取数据)+线下(现场考核)+管理考核(由业务部门依据日常管理情况评分)”方式进行。线上考核有6项一级指标，19项二级指标;线下考核有5项-级指标，23项二级指标;管理考核涵盖协议执行情况、日常检查反馈、医保政策落实三方面内容。DIP专项考核涵盖组织管理、制度建设、数据质量、医疗服务能力、医疗服务质量、费用结构和群众满意度等7项一级指标和 17 项二级指标。

二是 DIP 成效监测评价。为全面评估改革成效，宿州市医保局建立风险预警机制，每季度对平均住院日、床位使用率、人次人头比、重点监控药品进行重点监控,医院相应指标若有超标准增长将于年度清算时扣减相应的基金，同时建立结余留用修正机制，避免医院过度控制医疗成本，导致医疗质量下降。此外，强化考核结果运用，与基金预算、清算、超支合理分担和调剂金、质保金分配挂钩，提升医院精细化管理水平，规范医务人员诊疗行为,充分发挥基金支付“牛鼻子”和“主杠杆”作用。

科学开展年度清算，守好改革“主阵地”

年度清算是 DIP 改革“总答卷”和“期末考”，宿州市年度清算严格按照《技术规范》和《经办规程》执行,以“闭环意识、关门意识”防范基金安全底线风险、医务人员感受落差风险、改革目标实现风险，交出一份政府满意、医院接受、基金安全的“成绩单”,守好改革“主阵地”。年度清算工作分为三个环节。

一是清算前准备。经办机构与医院核对本年度纳入 DIP 结算范围内的数据条目数，并确认本年度预拨付金额、申报费用总额和违规总金额，双方会商形成清算方案并经第三方审核校验，集体研究后执行。

二是预清算。按照确定的预算额度、分值、点值对已协商核对后的数据开展预清算。预清算坚持“三上三下”，结果三次下发给相关医院，各县区汇总协商预清算结果后三次上报至市医保局，促进医保与医院在利益诉求、发展方向上保持一致。

三是终清算。对医院开展学科创新和费用异常等持殊病例采用特病单议的方式追补，同步引入清算结果修正机制，剩余的调节金返还给县区，依据年度考核、日常管理情况进行二次分配。宿州市注重协商谈判，清算过程做到公开透明，结果体现公平公正，确保改革红利惠及所有真抓实干、规范管理、守正创新的医院。

三方面成效显现，DIP 付费再升级

宿州市 DIP 实际付费以来，在加强医院规范管理减轻患者个人负担、合理配置医疗资源等方面取得成效

一是医院管理更加精细。2023年，全市住院医药次均费用下降756.08元，同比下降12.93%;次均住院天数7.15天，同比降低4.41%;医疗机构CMI值由 1.05 提升至 1.07，同比增加 1.9%;三四级手术例数占比同比增加 12 个百分点。

二是参保群众更加满意。2023年，宿州市城乡居民住院次均个人自付费用1383.49元，同比下降152.01元，降幅9.89%;职工住院次均个人自付费用1594.11元，同比下降226.48元，降幅 12.44%。医院不合理收费、不合理用药、不合理检查明显减少，患者就医负担明显减轻,参保群众获得感、满意度持续提升。

三是分级诊疗导向初显。2023年，全市上下转诊共7000 余人次，县域内就诊率同比上升4.31%，医院收治基层病种病例共 97064 例，其中乡镇二级或一级的基层医院收治 48938 例，占比达 50.41%。不同层级医院收治病种更符合功能定位，更多参保群众实现就近就医。

巩固成果，致力突破四个瓶颈

宿州市作为国家 DIP 改革示范点城市，将不断巩固改革成果,总结实践经验,紧扣结算清算,优化付费规范强化基金监管，由“从无到有”到“从有到优”上转变。

一是精准培训，突破清单质量不高瓶颈。医保结算清单质量是结算清算最重要、最核心、最基础的工作之一，关乎编码准确性、入组匹配率和病种支付率是改革的重点和难点。针对医保结算清单质量不高、上传不完整、不及时等核心问题，下一步，宿州市将精准培训、靶向发力，联合卫生健康部门开展全覆盖培训。每周通报全市结算清单上传情况，对进度慢、问题多的医院进行重点约谈督导。

二是动态调整，突破核心要素不优瓶颈。由于历史数据不完整、质量不高，加之医保局成立之前信息系统不统一，特别是基层医院数据缺失，导致病种分组、分值、层级系数等核心要素的科学性、规范性、代表性尚待优化。下一步，宿州市将以国家医保信息平台DRG/DIP 功能模块上线为契机，建立综合权重系数、病种库等动态调整机制，确保 DIP付费工作透明、高效、科学运行。

三是强化监管，突破监管手段不足瓶颈。DIP实际付费以来，医院高套高编、低标入院和分解入院的风险加大，传统的监管手段很难有效发现并防范风险，基金监管压力和挑战随之加大。宿州市将继续创新探索基于大数据的 DIP 监管体系，优化提升知识库、规则库，持续完善智能审核、智能预警信息系统建设，丰富监管手段，保持高压态势。健全风险管控机制，继续加强改革监测评估，开展基金运行分析，确保改革稳定可控。

四是分类施策，突破付费衔接不畅瓶颈。医保支付制度是一个整体的、系统的制度体系，DIP付费主要适用于住院医疗费用结算,门诊、精神类等病例暂未纳入.医院有转移费用的空间，且如何有效衔接县域医共体按人头打包付费等现有支付方式成为新的课题。宿州市将结合实际，分类施策，适当保留既有成熟的支付方式,探索开展门诊支付方式改革，有效衔接按床日付费、日间病床、县城医共体和城市医联体等政策。

王新菊