大数据赋能推进宿州市医保基金监管提质增效

“透明医保”治理平台作为医保现代治理的载体，是一项复杂的系统工程，本着以“问题导向”，按照“去存量、抓变量、定标量、控增量”的目标构建医保综合治理现代化体系。宿州市坚持“统筹规划、分步实施、持续迭代”理念，开展“透明医保”治理平台落地建设工作，推进医保基金监管提质增效。

一是打基础，构建设计数据仓库。对“透明医保”治理平台涉及的各类数据资源，设计从数据采集到数据分析、数据检索以及各种业务库、专题库、训练库、知识库等主体数据仓库。数据集市层完成了日常监管场景、风险预警场景以及反欺诈三个应用场景数据集市的构建，同时在此基础上完成257家定点医疗机构数据清洗、转换以及入库工作。

二是固根本，梳理汇总医保政策。对医保基金监管及反欺诈过程中涉及的医保三大目录以及相关国家、省市的相关医保政策文件进行梳理，构建监管模型和风险控制点指标近500个，涉及重复收费、超标准收费、超医保支付范围结算、不符合药品及材料目录政策结算和不符合临床诊疗规范等核心内容。

三是强落实，筛查分析全市数据。基于规则以及业务模型，针对全市定点医疗机构开展全面数据分析工作，针对检验检查、血液净化、康复理疗、骨科、心内、肺癌等国家重点检查领域发现违规疑点线索300余项。

四是见实效，现场稽核定点医疗机构。根据前期数据分析工作情况，重点选择20家定点医疗机构开展现场稽核工作，验证试点成效。业务团队针对每个疑点线索逐一开展病例审核以及相关质询，数据技术团队根据集合结果进行模型的调整和优化并完成了6大重点领域的基金监管模型构建，共发现违规事项443项，涉及违规金额1571万元，完成了试点预定目标和相关要求。

五是善总结，建设本土规则库知识库。根据国家两库，以安徽省、宿州市医保政策类规则库为核心，以管理类知识库为监管抓手，以医疗类规则库为辅助，把政策文件、诊疗目录、药品目录、耗材目录和临床指南等知识结合 ，科学打造具有宿州本地特色的基金监管知识库。

宿州市以推进“透明医保”治理平台为契机，以医保监管“他律”为支撑，逐步探索以医院“自律”为核心，通过“他律”和“自律”两翼齐飞的医保综合治理体系直达“控增量”，实现对医保基金使用全链条的“数智化”管控，实现从“不能骗、不敢骗”到“不想骗”的治理模式跨越。