【工作总结】宿州市医疗保障局2025年工作总结和2026年工作计划

2025年宿州市医保局在省医保局和市委、市政府坚强领导下，圆满完成了年度各项目标任务，并取得良好工作成效：医保基金即时结算改革经验被国家医保局推广，信访办理、年度清算、信息化、医药服务等工作在全省会议上交流，规划财务工作和参与“十五五”规划编制获国家、省医保局致函表扬。现将相关情况总结如下：

一、2025年工作开展情况

（一）强化党建引领作用，筑牢政治建设根基。一是强化学习提水平。扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。邀请中国政法大学、安徽医科大学、杭州市医保局等专家高质量举办全市医保工作专题培训班。二是暖心助企优服务。擦亮“暖心医保 一生守护”党建品牌，落实“医保暖心助企行”行动，覆盖企业53家，开展宣传36次，收集并落实诉求38项。三是巡察整改见实效。高质量通过巡察整改验收并获“好”等次。结合巡察整改推进医保业务工作提质增效，推进增章建制、文件修订完善、重点工作点题和风险点防控等多项工作同步提升。四是信访办理上台阶。在全省医保信访工作培训班交流发言。建立并优化信访工作周例会主要负责人逐一点评、月度分析、提级办理等机制，组建市、县两级经办工作群，统一办理标准和答复口径。

（二）基金运行安全平稳，全民参保有序推进。

一是基金运行安全可持续。二是全力保障基金“不穿底”。基金运行分析、数据定向发布、两定机构考核、综合系数调整“四结合”健全基金运行风险防控机制。省、市、区三级联动、联合财政确保2025年居民医保财补资金足额到位。三是高质量完成年终清算。按时完成2024年度清算。四是高效能推进全民参保。承办安徽省暨宿州市全民参保集中宣传月启动仪式。建立“市政府专题会+医保系统会”双推进机制，市政府召开参保专题会议4次。依托“一人一档”参保数据库，为基层精准扩面提供数据支撑。五是高标准开展创新试点。创新“购买服务”机制，充分利用能力提升补助资金，强化基层参保宣传引导工作。联合工行、移动、联通等单位，开展“缴医保享减免”“预存话费资助医保”活动。

（三）健全待遇保障体系，织密民生保障网络。

一是医保商保无缝衔接。联合市民政、红十字会连续两年全额资助困难群众参加“惠民保”。二是量力而行精准调整。结合巡察整改，在基金可承受范围内，精准调整银屑病、强直性脊柱炎、耐药性结核病的待遇标准。三是医保待遇应享尽享。职工、居民政策范围内住院报销比例达82.52%、72.22%。四是资助参保应保尽保。分类资助特困、低保等群体参保。五是倾斜政策精准落地。对困难群体大病保险起付线降50%、报销比例提5%。

（四）严抓基金监管执法，守牢基金安全底线。

一是监管成效逐步显现。制定并落实年度监管计划，通过交叉互查、飞行检查、日常检查、自查自纠相结合的方式，实现两定机构检查全覆盖。二是专项整治有序推进。市纪委监委定期调度，聚焦关键环节，围绕4个方面、14项重点任务，制定71条措施。三是智能监管提质增效。深化反欺诈国家试点，以按病种分值付费（DIP）分解住院为切入点重点打造4个模型。同步升级监管子系统，构建慢病、康复、血透等防欺诈应用场景，提升智能监管子系统接入使用率。结合智能场景监管系统上线远程查床小程序，实现监管不见面、不间断、全覆盖。依托国家医保平台，全省率先上线慢病审核监管子系统。

（五）推进支付方式改革，提升医药服务质效。

一是国家试点成效显著。推进DIP和医保药品外配处方规范化管理两项国家试点。创新综合系数调整机制，充分体现医疗服务技术价值，助推分级诊疗体系建设、医疗资源配置效率和基金使用绩效“三提升”。试点工作在全省医保待遇保障政策和医药服务管理工作培训班上交流发言。二是持续强化慢病管理。选取生长激素缺乏症、银屑病和靶向药、器官移植抗排异药等重点病种和药品，以小切口逐步实现慢病管理水平“大突破”。三是优化两定机构考核。依托“定点医药机构考核评价系统”，将传统线下考核全面升级为线上信息化考核模式，侧重用线上指标反映医药机构的日常管理和年度整体表现。四是规范“双通道”药品管理。实现配备“双通道”药品的定点药店处方全流转，全年共流转电子处方31114笔，处方流转率、取药率均居全省前列。五是数据发布赋能医院发展。组建由230名医保、医疗业务骨干组成的专家库，定期审核分析基金运行情况，向两定机构发布数据，引导医院合理收治患者，规范诊疗行为，降低患者负担。

（六）深化价采改革成效，减轻群众就医负担。一是价格改革持续深化。深化医疗服务价格改革省级试点，调增186个、调降57个项目；对接国家、省医疗服务项目，调整我市207个项目。二是“价改+监管”有效闭环。深化价改与监管衔接，加强对新调整的如护理类、穴位敷贴等项目监管，激励医院基于功能定位优化医疗资源配置。三是集采“三进”提质扩面。全市142家公立医院落地23批集采药品和5批高值耗材。集采“三进”覆盖全市1303家村卫生室、14家定点民营医院、102家定点药店。

（七）优化医保经办服务，强化数据赋能支撑。

一是“三结算”初显成效。即时结算改革经验被国家局官网和微信公众号“双推广”，承办全省医保能力提升暨医保基金结算清算业务培训班并交流发言。依托“同步结算”筑牢困难群众保障线。二是内控管理提质增效。率先上线内控管理子系统，梳理规则58条，将58条规则按风险等级（高/中/低）和业务类型（审核类/监控类/预警类）进行标签化管理，经办人员在进行敏感业务操作时，系统提示经办人员谨慎操作并按内控管理要求执行。三是信息化标准化再创佳绩。多维度构建“政策有支撑、考核有梯度、运维有闭环”的信息化工作新格局，在全省医保信息平台应用技术及网络安全管理培训班上交流发言。开通网办功能83项，开通率97.65%。建设全市统一的基层代办（一窗通办）子系统，贯通四级经办数智服务网络，助力“15分钟医保服务圈”。四是“高效办成一件事”落地惠民。推行生育津贴“免申享”。协同税务、人社等部门，设立社保费征缴服务专区和争议调解中心。融合“宿州医保小智”智能语音+人工客服与市12345热线，全年接听约15万人次。

二、2026年工作安排

2026年，宿州市局将深入贯彻中央经济工作会议精神，全面落实全国医疗保障工作会议部署要求，紧扣省局工作安排，以高质量医保服务保障高质量发展。

（一）聚焦“应保尽保”，筑牢参保缴费根基。一是纵深推进参保长效机制试点，运用“一人一档”参保平台，针对在校学生，强化跨部门数据共享和协同联动，精准开展参保动员，确保完成参保任务。二是通过信息发送、拍摄短视频、政策问答等方式全方位宣传解读，同时强化与税务、财政等部门联动，确保配套资金足额到位。

（二）聚焦“多层保障”，完善待遇保障体系。一是健全基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”衔接机制，细化困难群体分类保障政策，精准落实资助参保和医疗救助待遇，筑牢乡村振兴医保屏障。二是全面落实省级统筹政策，统一待遇标准，强化基金管理，增强抗风险能力，推动医保制度更加公平、更可持续。三是稳妥推进长期护理保险，填补失能人员保障短板，健全全生命周期医疗保障体系。

（三）聚焦“支付改革”，深化试点示范效应。一是持续推进医保药品外配处方规范化管理国家试点，落实五大机制，优化DIP分组及核心要素动态调整机制，完善DIP基金支出调控模式，做好与医共体制度衔接。二是强化三医协同治理，落实医保卫健协商机制，医保+医疗同向发力，定期发布医保数据，为医保决策、基金监管、待遇优化提供支撑。三是探索开展慢病按人头包干付费、康复类按床日付费等改革，拓宽支付方式覆盖范围，提高医疗资源利用效率。

（四）聚焦“长效监管”，守好基金安全底线。一是推进专项整治。牵头相关部门，推进专项整治走深走实、取得实效。积极配合纪检监察机关，开展重点督导。二是开展监督检查。构建“大监管”体系，加强经办机构和监管部门业务协同，做好协议管理和行政处罚有效衔接，价格调整、机构考核、年度清算和监管联动，落实常态化监管实施方案。三是强化智能监管。做好反欺诈模型构建及使用，优化升级智能场景监控，用好智能监管子系统和慢病监管系统，强化异地就医费用审核和慢病管理。

（五）聚焦“集采惠民”，深化价格机制改革。一是常态化推进集采落地惠民。持续落实国家、省（省际联盟）组织的集中带量采购成果，有序推进直接结算。规范“三进”机构运行和监管，健全奖惩激励和动态调整机制。二是加大医药价格治理力度。深化部门协同，严查药品价格、医疗服务收费等领域违规行为，向县区下沉监管责任。发挥“药品比价小程序”效能，构建医保药品量价比较指数，及时预警虚高定价等问题。三是深化价格改革试点成果。建立分类形成、动态调整和动态监测机制，重点提高技术劳务价值项目价格，控制医药费用过快增长，全面落实国、省医疗服务价格项目立项指南。

（六）聚焦“便民利民”，优化经办服务质效。一是深化“高效办成一件事”改革，拓展“免申享”事项范围，推动更多医保待遇“直达快享”。二是加强两定机构协议管理，落实基金预付和即时结算政策，优化结算流程，缩短清算周期，减轻医院资金压力。三是强化内控管理，提升经办数智化、规范化水平，畅通投诉举报渠道，及时化解医保领域矛盾纠纷，持续提升群众满意度。四是积极对接省级“泛影像云”建设规划，逐步拓展超声、心电、病理等检查数据的云端归集与互认。