2024年全覆盖医保监管执法结果

宿州市医保局始终把维护医保基金安全作为首要任务，综合运用日常监管、专项整治、智能监控等方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等医保违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。

2024年，通过智能监管、专项整治、日常检查等方式，实现对定点医药机构的全覆盖检查。推进事前监管，搭建智能场景监控平台，构建慢特病、康复、血透等难防难守的防欺诈应用场景，加强事中监管，提升智能监管子系统接入使用率，做实事后监管，“线上数据+线下审核”共同发力，以大数据实现监管扩面全覆盖；深化协同配合。联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作；印发医保药品耗材追溯码信息采集与应用工作实施方案，召开工作推进会、业务培训会，实现药品耗材追溯信息在我市医保领域应用，不断压减倒卖、串换药品等骗取医保基金犯罪行为的空间，提升医保管理效能；推进反欺诈大数据应用监管试点。落实DIP分解住院监管模型。牵头大数据赋能医保综合能力治理项目建设，通过第三方提供技术支持，开展数据采集、数据库建设、政策梳理以及模型构建等工作。

2024年1月-12月，全市共现场检查定点医药机构2364家，追回违规本金3673.21万元（含自查自纠退回1060.87万元），追回违约金316.43万元，行政罚款741.70万元，共计追回金额4731.34万元。