2025年第二季度宿州市医疗保障局重点工作完成情况

一、提升医保管理水平

（一）强化医保征缴工作。一是在政策宣传上下功夫。将医保政策转化为医保故事，将激励和约束机制转化为案例数据，为群众算好经济账，真正让政策“活”起来。二是在精准动员上下功夫。根据省局比对反馈的在校学生未参保数据，进一步摸排筛查，开展精准政策宣传与参保动员。三是在提早谋划上下功夫。总结2025年城乡居民参保工作，提前研究2026年参保目标任务，谋划大学生等重点人群参保工作。四是在探索试点上下功夫。积极争取“参保长效机制创新”试点工作，将参保长效机制与本地参保扩面工作相结合，在参保政策和医保服务方面创新探索，不断扩大参保覆盖面，提升参保群众积极性和获得感。截至目前，全市基本医保参保520.65万人，其中城乡居民参保480.91万人，城镇职工参保39.74万人，参保率为99.65%。

（二）强化医保基金监管。一是稳步推进药品追溯码相关工作，定期分析统计全市追溯码应用情况，及时指导定点医药机构尽快疏通堵点解决难点，国家局下发的追溯码疑点线索已核查完成；目前，全市零售药店药品追溯码平均采集率为92.53%，医疗机构平均采集率为20.76%，医疗机构采集率与应采进采差距较大。二是高度重视专项整治相关工作，成立医保基金管理突出问题专项整治领导小组，印发《宿州市医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，组织开展专项整治任务清单研究会议。

（三）强化集采落地惠民。沟通协调集采药品维护、配送不及时的企业，保障药品供应，持续推进国家集采药品、耗材采购工作，积极落实集采配套政策，给付市属三家公立医疗机构预付款共计16.72万元。

（四）强化医保协议管理。拟定定点医药机构医疗保险服务补充协议及考核方案，目前正在征求意见阶段。

（五）强化医保目录管理。严格执行医保药品目录，做好2024 年版国家医保药品目录落地工作。

二、不断健全医疗保障待遇体系

（一）持续完善医疗保障政策体系。做好《宿州市医疗保障局 宿州市财政局关于调整门诊慢特病银屑病和强直性脊柱炎年度支付限额的通知》和《宿州市医疗保障局 宿州市财政局关于调整门诊慢特病耐药性结核病年度支付限额的通知》政策解读工作，落实落地落细待遇政策。

（二）开展跨省异地就医管理服务工作。成立市医保局跨省异地就医管理服务工作小组，赴淮北市濉溪县、灵璧县、萧县调研，总结汇总形成调研报告并草拟《跨省异地就医服务管理工作推进方案》。

三、推进医保领域改革

（一）持续推进医保支付改革。印发2025年DIP 2.0病种库，成立医保数据工作组，制定2025年数据发布计划，拟定按病种分值（DIP）付费医保基金支出调控机制建设省级试点方案。规范开展日间病床、日间手术、按床日付费和中医药适宜技术按病种付费等改革试点。

（二）持续推进医疗服务价格改革。配合中心做好6月1日调整部分医疗服务价格相关数据的维护工作。收集2024年医疗机构开展相关医疗服务项目情况以及医疗收入用于测算2025年调价总量；向成员单位收集相关数据用于开展2025年通用型、复杂性医疗服务项目调价评估。

（三）持续推进反欺诈国家试点。以 DIP分解住院作为切入点，全力推动医保监管工作迈向新高度。目前已完成平台建设可视化、模型数据查看、筛选展示功能，已按照需求完成卡聚集购药、结算时序异常、慢特病药品连续性异常、分解住院、高套分组、低标入院等全部模型开发、平台部署，总计25个模型规则。

四、优化医保经办服务

（一）深化服务改革，赋能医保服务新效能。一是优化服务流程。围绕参保群众关注的异地就医备案、医保报销、门诊慢特病认定等高频业务，以 “减环节、减材料、减时限” 为目标，对经办流程进行全面梳理和再造。通过精简重复性审核步骤，推行 “容缺受理” 机制，在确保基金安全的前提下，异地就医备案实现即时办结，让群众享受更高效的医保服务，切实提升待遇享受 “加速度”。二是集成服务场景，深化一件事一次办。建立跨业务联动机制，以医保综合业务窗口“一窗通办”为主线，全力推进“综合柜员制”，按照统一要求规范医保业务流程和经办操作。通过材料复用、数据跑路替代群众跑腿，实现生育津贴申领等业务“一表申报、一次办结”，构建便民服务“综合体”。三是强化数据赋能，推进全网通办深化与税务、卫健等部门信息共享，依托政务服务平台打造“高效办成一件事”服务专区，实现医保参保登记、社保费缴纳、医疗费用报销等12项业务全程线上办理。

（二）强化信息化建设，提升服务智能化水平。一是完善“宿州医保小智”功能。进一步优化“宿州医保小智”智能服务系统，增加医保政策推送、业务办理进度查询、智能语音客服等功能，提升系统智能化水平。同时，加强系统运维管理，确保系统运行稳定，响应时间不超过10秒。二是推进医保服务“掌上办”。优化“宿州医保”微信公众号功能，推广医保账户查询、医保电子凭证使用记录查询、异地就医结算查询等功能，方便群众随时随地办理医保业务。同时，加大宣传推广力度，引导更多群众使用线上服务渠道。三是加强数据共享与应用。深化医保数据共享应用，完成医保与商保即时结算功能开发配置工作，积极推动医保系统与医院、药店、商保公司、银行等机构的数据对接，加快实现医保报销、慢性病购药、医保缴费、保险理赔等业务的“无感办理”。四是进一步统一服务流程，优化办理环节，进一步提升电子票据报销工作质效，定期统计分析全市OCR辅助报销、电子票据报销数据，全面提高报销效率与管理水平。五是强化应用分析。通过定期分析医保信息平台重点功能落地应用情况，补全平台应用短板，对问题长期不解决、应用无提升的机构进行约谈并限期整改。六是扎实推进编码动态维护和深化应用，定期对市DIP医保结算清单进行质控分析，并依托质控结果进行DIP清算，全面提升我市医保结算清单质量。

（三）多管齐下强宣传，医保政策入人心。一是搭建多元平台，开辟政策解读专区。充分整合各类宣传资源，在社区公告栏、官方网站等多渠道同步开设 “医保政策解读专栏”。社区公告栏以直观醒目的海报形式，向居民展示医保政策要点；官方网站的专栏则深入剖析政策细节，提供全面详实的文字解读。二是深入基层一线，开展面对面宣传活动。积极组织工作人员走进企业、校园、社区，开展 “医保宣传面对面” 系列活动，向群众发放宣传手册，内容涵盖医保参保流程、报销范围、待遇标准等政策信息。同时设置专门的答疑区域，针对群众提出的医保相关问题，进行耐心细致的解答，切实为群众排忧解难，提升群众对医保政策的知晓率和满意度。