数智赋能——提升“高效办成一件事”服务质效

宿州市医保局始终依托数智赋能助推医保便民举措落地，不断提升“高效办成一件事”服务质效。

以智赋能，加快数智场景应用。多次开展“走流程，找堵点”活动，确保参保群众通过扫描医保码即可无障碍进行“挂号、诊间核验身份、取报告、结算、取药”等环节，减少等待时间，提升服务质效。推动医保结算由“码上办”向“刷脸办”升级，为提升参保群众就医购药便捷度，方便无智能手机的老人、儿童进行医保码激活、扫脸支付、参保查询等操作，全市定点机构共配备793台刷脸终端设备，截至2025年3月底，宿州市终端扫脸结算118.87万次、终端扫码结算2115次，全市医保码结算率达57.17%。拓展由“窗口结算”向“床边结算”转变，升级医保“一站式”结算服务，完成移动支付床边结算改造，实现“零跑腿、零等待”，截至2025年3月底，34家定点医疗机构完成移动支付改造，移动支付结算27.24万笔。

以智提速，提升业务经办效率。持续优化线上办理流程，推出异地就医备案“掌上办”“网上办”等方式，满足群众足不出户办理业务的需求，截至2025年3月，已落地实施82项网办功能，单位网厅办理88万件，个人网厅办理980万件，部署47台医保自助服务一体机，共点击40235次。积极推广OCR智能审核子系统使用，助力业务经办智慧化升级，截至2025年3月，共通过OCR报销办件1980笔，使用电子票据手工零星报销1268笔。推行生育津贴“免申即享”服务模式，根据系统推送信息，主动核定，将生育津贴直接拨付至女职工社保卡内，实现免申报、零跑腿、快到账，已有846名女职工享受了“免申即享”带来的便利，累计发放生育津贴1928万元。

以智聚力，深化数据要素运用。主动对接人社、民政、公安等业务部门，搭建医保数据资源池，建立关联部门数据归集、整合、共享、应用的数据资源体系。按月分析全市定点零售药店医保基金使用、慢特病购药、门诊统筹等数据；按季度分析全市异地就医、慢特病就医的整体运行情况；按年度编写各类基金运行分析报告。通过对医疗费用、药品使用、患者行为等数据的监测分析，为政策制定提供量化数据支持。通过数据动态分析，掌握医保基金运行情况，保障政策准确执行落地。通过分析患者就医流向和费用分布，优化医疗资源配置，提升异地就医服务水平，提高医保资金使用效率。

以智增效，创新基金监管模式。完善事前提醒、事中审核、事后监督的全过程监管机制，充分利用监管平台力量，织密织牢医保基金监管网，同时依托医保数据资源池，开展血友病高频购药调查、人工耳蜗就医轨迹追踪、疑似社保挂靠行为监测、年度超50万医疗费用等专项主题数据调研，结合调研情况开展专项核查。2024年，追回违规本金3673.21万元（含自查自纠退回1060.87万元），追回违约金316.43万元，行政罚款741.70万元，共计追回金额4731.34万元，其中两起涉及欺诈骗保案件已经移交公安。

宿州医保局始终将监管的业务要素和规则提炼需求细分至计算机可识别、可运算的语言，在监管主体、违反条例和行为模式等维度的基础上，按照时间、频率、金额等要素分类拆解，通过数据筛查、比对、碰撞，积极主动发现线索，维护医保基金安全，守好人民群众“救命钱”。