关于宿州市人大六届四次会议第015号建议的答复

魏尊民代表：

你提出的“关于规范医保政策落实的建议”的建议，现答复如下：

一、报销范围

    根据《安徽省医疗保障局  安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）文件精神，“规范统一医保基金支付范围。按照国家医疗保障待遇清单制度要求确定医保基金支付范围，基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。医保目录由负面清单制管理向正面清单制管理转变。”

二、报销比例

（一）报销比例

    根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发〔2024〕9号）和《宿州市人民政府办公室关于印发宿州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（宿政办秘〔2022〕37号）文件精神，“各级医保、财政部门要全面压实工作责任，规范落实各项待遇保障政策，统一政策执行标准和解读口径，公平适度保障参保群众基本医疗保障权益。对省级已经明确统一的待遇政策，各地要严格执行，不得自行调整。对省级尚未统一的待遇政策，各地可执行现有政策，并逐步过渡到全省统一，不得自行制定超过现有待遇标准的政策。”“一、基本医疗保险待遇   1.普通住院。一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例90%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。2.异地就医。（1）办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。（2）省内异地就医。住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加0.5倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。（3）跨省异地就医。住院起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。到省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。二、大病保险待遇 （一）普通人群。1．起付线。大病保险政策范围内费用起付线为1.5万元。2．报销比例。政策范围内费用大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5万元—10万元段，报销比例65%；10万元—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。3．年度支付限额。一个保险年度内大病保险基金报销封顶线为30万元。（二）特殊人群。困难人群。大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口按规定实施倾斜支付，起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。（三）异地就医。已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。参保人员在参保地省内市域外就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降15个百分点。省外异地就医的，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。”“三、医疗救助 对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后的个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自付费用按规定给予救助，门诊慢特病和住院费用共用年度救助限额。特困人员、低保对象取消起付标准，返贫致贫人口起付线1500元，低保边缘家庭、防止返贫监测对象起付标准3000元，因病致贫重病患者起付标准10000元。特困人员医疗救助比例90%，年度救助限额为5万元；低保对象救助比例75%，年度救助限额为3万元；起付标准以上，返贫致贫人口救助比例70%，低保边缘家庭、防止返贫监测对象救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%，年度救助限额均为3万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助：起付线1.5万元，救助比例50%，门诊慢特病和住院共用年度救助限额2万元”

（二）地区差异

    医保基金的管理原则为“以收定支、收支平衡、略有结余”，以确保基金可持续运行。根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发〔2024〕9号）文件精神，“省级医保、财政部门将根据经济社会发展水平、参保群众基本就医需求、医保基金运行实际等，动态调整完善待遇保障政策。本通知自2025年1月1日起施行。”

三、异地就医

（一）即办即享

根据《安徽省医疗保障局办公室关于印发<医保便民新举措（第一批）>的通知》（皖医保办〔2023〕25号 ）文件精神，异地就医“自助备案”，便民措施：参保群众通过手机或电脑登录安徽医保公共服务平台，出院前办理自助备案，医保部门通过国家异地就医平台，将患者备案信息，上传到就诊医院，参保患者出院后直接结算医保费用。工作流程：完善安徽医保公共服务平台自助备案功能，对其他临时外出就医人员的备案实行即办即享。

（二）免备案

根据《安徽省医疗保障局办公室关于印发<医保便民惠民新举措（第三批）>的通知》（皖医保办〔2023〕40号）文件精神，省内异地自行外出就医直接结算“免备案”，便民措施：参保人员在省内异地就医时，属于非急诊抢救且未办理转诊手续的临时自行外出就医情形，无需办理备案登记手续，凭医保码（医保电子凭证）、社会保障卡或身份证等有效证件，即可在异地联网定点医疗机构进行直接结算。工作流程：医保信息系统支持参保人员省内异地直接结算“免备案”。

四、政策宣传

一是在定点医疗机构设立医保政策咨询窗口，安排专人负责政策解答，方便群众就医时及时了解相关政策。二是组建专业的医保政策宣讲团队，由县区医保局业务骨干、医疗机构专业人员组成，定期深入社区、农村开展政策宣讲活动，面对面解答群众疑问。三是创新宣传形式，除了传统的宣传栏、喇叭广播外，充分利用市医保局官方网站、微信公众号、短视频平台新媒体渠道，制作通俗易懂的图文、动画视频等内容，提升宣传的吸引力和传播力。四是加强对基层干部的培训，定期组织医保政策专题培训，提升基层工作人员的政策水平和解答能力，有效提升群众对医保政策的知晓率和理解度。

五、基金监管

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规政策，持续开展打击欺诈骗保专项行动，加大对违法违规行为的查处力度。通过飞行检查（交叉互查）、专项整治、日常检查相结合的方式，实现从“点、线、面”对定点医药机构的全覆盖检查，通过开展智能监控，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。稳步推进反欺诈大数据应用监管试点相关工作。

六、医保服务

一是织牢服务网络。目前全市115个乡镇（街道）设立医保办，1342个村（社区）设立医保服务站点，共有专兼职工作人员1342个，实现了“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保经办服务网络全覆盖。二是推进业务下沉，便捷服务群众。12个服务事项下沉到镇（街）医保办、8个服务事项下沉到村（居）医保服务站，让群众在家门口就能办理大部分医保业务。三是加大宣传培训。2025年，全市共开展各类培训20余次，培训人员2400余人次。通过培训，进一步提高了基层工作人员的政策水平和业务能力。

针对您提出的建议，我局将高度重视，结合自身职能，落实好医保为民工作举措，及时将好的工作建议反馈至上级部门，实实在在为民办好事、办实事，不断让群众有感满意。

感谢您对医保工作的理解和支持，我们将进一步转变作风改进工作，推进医保事业高质量发展，为全市经济社会发展大局贡献新力量。

办复类别：A类

联系单位：市医疗保障局

联系电话：3060358

 

 

 

宿州医疗保障局

2025年6月24日