关于宿州市人大六届四次会议第188号建议的答复

王银彪代表：

你提出的“关于完善城乡居民医疗保险的建议”的建议，现答复如下：

一、门诊保障水平方面

根据《宿州市人民政府办公室关于印发宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（宿政办发【2019】5号）、《宿州市医疗保障局关于调整慢性病管理规程的通知》（宿医保秘【2021】27号）、《宿州市医疗保障局 宿州市财政局 宿州市卫生健康委 宿州市市场监管局关于印发宿州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知》（宿医保秘【2019】40号）等文件规定，我市城乡居民门诊报销政策分为普通门诊、大额门诊、慢特病门诊、“两病”门诊、罕见病门诊等。根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发【2024】9号），对于居民医保政策略做调整。具体如下：

（一）普通门诊

自2025年1月1日起，我市参保居民在市域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）等发生的普通门诊医药费是可以报销的，不设起付线，报销比例55%，年度封顶限额220元/人，年度限额高于省内其他地市的150元。

（二）大额门诊

在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用，年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线1000元，报销比例40%，每人年度累计报销限额2500元。我市大额门诊政策也是省内大部分地市没有的门诊保障政策，用于保障参保居民在高级别医疗机构的检查、拿药门诊费用纳入报销，缓解群众就医经济压力。

（三）“两病”门诊

经二级及以上医疗机构诊断，患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）确需服药干预治疗但未达到慢性病鉴定标准的，享受“两病”用药保障机制，不设起付线，报销比例60%，高血压年度限额260元，糖尿病年度限额360元。

（四）慢特病门诊

在省内定点医疗机构发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围，起付线200元（一个自然年度内计算1次），报销比例60%，年度报销限额3000元/人。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

近年来，按照国家、省文件，我市慢特病病种从最初的35种扩围到现在的84种。从2021年下半年起，一个年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

根据《安徽省医疗保障局关于优化安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药报销政策的通知》（皖医保秘〔2023〕61 号），参保慢特病患者门诊费用报销不再受《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》限制，门诊使用符合病情需要的国家基本医保药品目录内药品时，可按规定享受基本医保门诊慢特病报销待遇。该项政策扩大了门诊慢特病的药品目录。

二、异地就医结算方面

国家医保局医保事业管理中心2022年12月14日印发《关于做好国家医保信息平台跨省异地就医备案服务统一优化调整的通知》（医保中心函〔2022〕14号）,国家医保服务平台APP增加备案变更操作界面，支持参保人办理快速备案取消，方便参保人变更或取消备案，提供承诺制备案人员按需补材料，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗五个病种实行跨省直接结算。2024年11月，根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）要求，在实现高血压等5种门诊慢特病费用跨省直接结算的基础上，新增慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、病毒性肝炎、类风湿关节炎、冠心病等5种门诊慢特病治疗费用纳入跨省直接结算范围。

根据《安徽省医疗保障局关于试行基本医疗保险“省内大病无异地”保障政策的通知》（皖医保秘〔2022〕74号），自2022年10月起，选择部分临床路径明确、医疗费用总体稳定，但市级、县级医疗机构暂不具备诊疗条件或诊疗技术尚不成熟，需要转异地具备收治能力的高级别医疗机构就医的病种，如肾衰竭、肝衰竭、主动脉夹层（A型）等7个病种试行基本医疗保险“省内大病无异地”保障政策。根据《安徽省医疗保障局关于扩大“省内大病无异地”试点病种的通知》（皖医保秘〔2025〕4号），扩大“省内大病无异地”试点病种保障范围及定点医疗机构，新增复杂先天性

心脏病、心脏移植、血液系统疾病行造血干细胞移植三个病种、十家定点医疗机构，参保群众患有“省内大病无异地”第一批试点病种及本次新增病种疾病的，在试点医疗机构就医，不受医保转诊转院备案规定限制，享受参保地市属三级医疗机构起付线、报销比例等医保待遇，为符合条件的参保群众提供暖心、贴心的经办服务。

《安徽省医保局 安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算的通知》（皖医保秘【2022】103号）自2023年1月1日起施行，文件进一步提升参保群众异地就医备案、结算便捷性，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的总体要求，提供“网上办、掌上办、马上办”；跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇，在备案地就医结算时，基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准，备案有效期内需回参保地就医的，结算仍执行本地就医标准。   

《关于优化参保群众异地就医备案服务工作的通知》（皖医保中心【2023】49号）,优化“快速备案”方式，鼓励医保经办机构进一步压缩办理时间；推进“自助备案”方式，临时外出就医人员实行“自助备案”，无需医保经办机构审核，“即时开通、即时享受”异地就医直接结算服务。

三、居民医保缴费标准方面

根据《国家医保局 财政部 国家税务总局 关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发【2024】19号），统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，合理确定城乡居民基本医疗保险筹资标准，2024年居民医保筹资标准为1070元，其中人均财政补助达到每人每年不低于670元，个人缴费标准达到每人每年400元。保费年年涨主要原因为逐步扩大的医保报销范围、持续增加的可报销药品种类等都在不断提升城乡居民医保待遇水平，只有适当提高个人缴费和国家财政补助标准，才能充分保障参保群众的医保待遇，个人缴费标准提高的同时，财政补助也在同步提高，这样医保制度才具有可持续性。随着人们生活水平的提高，就医理念的转变，群众的就医需求逐渐提升，对医疗服务的要求也越来越高。近年来，城乡居民医保看病就医的增速不断加大，大大增加了城乡居民医疗保险基金支出，如果不增加医保基金收入，基金就有穿底的风险，全民健康也就无法得到保障。

四、医保政策宣传方面

在居民集中征缴期启动初期，我局拍摄“人人有医靠、家家健康享平安”主题宣传视频，在全市范围内广泛进行宣传，并拍摄“宿说医保”系列短视频用简短、易懂的语言向参保群众解读参保长效机制等最新政策；在医保待遇政策宣传方面，通过印制医保政策折叠册、医保政策海报等通过进社区、进学校等方式进行线下宣传和“宿州医保”微信公众号发布“医保政策你问我答”多形式进行宣传。灵璧县开展“培养医保明白人”政策宣讲，面向镇村班子成员、村民小组长、网格员、乡贤五老、受益典型、社会监督员、志愿者等群体，医保部门业务骨干重点围绕基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”报销政策、门诊慢特病、异地就医备案、生育保险、职工门诊共济、2025年参保缴费新政策、安徽惠民保等内容进行详细解读，帮助参训人员理解、掌握相关医保知识，其他县区纷纷按照灵璧经验，开展不同方式的政策宣讲活动。

五、分级诊疗方面

针对您提出的分级诊疗建议，我局将加强与卫健等部门的协作，建立医疗、医保、医药“三医联动”机制，开展“名医有约”，逐步构建科学的分级诊疗格局；强化基层全科医生培养，提升慢性病管理能力；完善医共体内部双向转诊机制，减少无序跨区域流动，通过专科联盟、远程医疗等方式将优质资源下沉，减少患者因常见病、术后复查等非必要异地就医；同时加强对基层医疗机构首诊时对异地就医政策的宣传力度，加大我市医疗机构与省内外优质医疗机构合作共建情况的宣传，让群众了解我市真实的医疗技术水平以及医保差异化报销政策，引导合理就医流向。

感谢您对医保工作的理解和支持，我们将进一步加大宣传力度，提高参保群众对于医保政策各类政策的知晓率，同时我们也会适时将您的建议向省局反馈，感谢您对医保工作的支持。

办复类别：A类

联系单位：市医疗保障局

联系电话：3060116

 

 

 

宿州医疗保障局

2025年4月21日