关于宿州市政协六届四次会议第0025号提案的答复

宋甜甜委员：

你提出的“关于加强基层医疗卫生机构建设”的提案，现答复如下：

完善医保政策：适当提高基层医疗卫生机构的医保报销比例和报销限额，引导居民在基层首诊。

根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发〔2024〕9号）文件精神，自2025年1月1日起，全省执行统一的城乡居民医保待遇。

一、门诊

1.普通门诊。在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内普通门诊医药费用，不设起付标准和单次报销限额，基本医保基金报销比例为60%，年度报销限额150元，高于150元的地市可继续执行原年度报销限额。我市普通门诊年度报销限额为220元，高于省内14个地市。

2.大额门诊。已建立大额门诊费用等保障政策的可继续执行，逐步过渡到全省统一。我市规定，城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线为1000元，报销比例为40%，每人年度累计报销限额2500元。省内有6个地市没有大额门诊。

3.“两病”门诊。未达到高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊慢特病认定标准的“两病”患者，在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）发生的政策范围内“两病”门诊药品费用由统筹基金支付，不设起付线，报销比例不低于50%。各市根据基金承受能力分病种设定报销比例和年度报销限额，逐步过渡到全省统一。我市规定参保城乡居民在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由医保统筹基金支付，支付比例为60%。一个年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊药品费用，医保基金最高支付限额分别为 260元、360元。

4.慢特病门诊。执行全省统一的门诊慢特病病种目录、认定标准、病种编码。在参保地市域内定点医药机构发生的政策范围内慢特病门诊医药费用，基本医保基金报销比例不低于60%，患有多种门诊慢特病的，年度内只计算一次起付线。目前由各市自行确定年度支付限额、起付线，逐步过渡到全省统一。我市规定，城乡居民参保人员在省内定点医院发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围，起付线200元（一个自然年度内计算1次），报销比例60%，年度报销限额3000元/人。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。在省内医院发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，按当次就诊医院普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医院计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

二、住院

1．普通住院。

一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）起付线200元，报销比例90%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

2．意外伤害住院。明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例；无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。

针对您提出的建议，我局将高度重视，结合自身职能，落实好医保为民工作举措，及时将好的工作建议反馈至上级部门，实实在在为民办好事、办实事，不断让群众有感满意。

感谢您对医保工作的理解和支持，我们将进一步转变作风改进工作，推进医保事业高质量发展，为全市经济社会发展大局贡献新力量。

办复类别：A类

联系单位:宿州市医疗保障局

联系电话0557-3060358

宿州市医疗保障局

2025年6月10日