关于宿州市政协六届四次会议第0286号提案的答复

朱加文委员：

你提出的“推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局建议”的提案，现答复如下：

一、关于医共体预算问题

根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会 安徽省财政厅<关于做好DRG/DIP支付方式改革与紧密型县域医共体城乡居民医保基金包干管理衔接工作的通知>》（皖医保秘【2023】91号），“实行医保基金“双预算”管理，县域医共体按人头总额预算管理、县域内住院按DRG/DIP预算管理、已将各县（市、区）DRG/DIP预算和市级DRG/DIP预算合并计算的统筹地区，继续执行全市统一的DRG/DIP预算总额”。

我市作为全国DIP试点市，2021年起实行全市统筹DIP管理。年度医保基金筹集额度扣除增量风险金、区域调节金、大病保险基金，参考上年DIP实际清算金额计算DIP预算。剩余资金纳入医共体管理。

二、关于优化完善医保待遇保障政策问题

《安徽省医疗保障局  安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》（皖医保发〔2024〕9号）文件，均自2025年1月1日起施行。

一是降低个人先行自付比例。国家医保谈判药品、“双通道”管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目，个人先行自付比例高于20%的，统一下调至20%。

二是调整完善门诊保障政策。将城乡居民普通门诊、“两病”门诊报销范围由参保县域内一级及以下医疗机构扩大至参保市域内定点基层医疗机构，并明确普通门诊年度报销限额不低于150元（我市为220元），报销比例不低于60%，不设起付标准和单次报销限额。全省统一规定慢特病门诊及“两病”门诊政策范围内医药费用，基本医保基金报销比例分别不低于60%、50%。目前，暂由各市确定具体门诊待遇政策，将逐步过渡到全省统一。

三是规范统一住院保障政策。将城乡居民基本医保基金报销额由原各市20-30万元全省统一为30万元。参保群众在参保市域内就医，在一级及以下（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构住院就医，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例分别为90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院报销比例上下浮动5个百分点权限。

四是规范统一异地就医政策。明确城乡居民办理异地长期居住备案的人员在备案地发生的医疗费用，执行参保地待遇保障政策。降低省内异地就医起付线，由原增加1倍降低为增加0.5倍，引导群众在省内就医。明确参保群众省内异地住院和慢特病门诊就医，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降5个百分点，其他临时外出就医人员报销比例下降15个百分点；到省外住院就医的，转诊人员和急诊抢救人员报销比例为60%，其他临时外出就医人员报销比例为50%；到省外就医的门诊慢特病患者，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

五是规范统一大病保险政策。不再将医保目录外费用纳入大病保险支付范围。全省统一城乡居民大病保险起付线，由原来的1—2万元统一为1.5万元，起付线以上费用继续执行分费用段累计报销政策，即起付线以上5万元以内段、5万元—10万元段、10万元—20万元段、20万元以上段，报销比例分别为60%、65%、75%、80%。大病保险年报销限额由原来的省内20—30万元，省外15—20万元，全省统一为30万元。对于罕见病患者，单设大病保险单行支付结算类型，以保障特殊群体待遇相对稳定。在落实省外异地就医大病保险降低报销比例基础上，对省内异地就医大病保险参照基本医保同步降低报销比例。

三、关于基层集采药品保供问题

根据《安徽省医疗保障局 安徽省经济和信息化厅 安徽省财政厅 安徽省商务厅 安徽省卫生健康委员会 安徽省市场监管理局 安徽省药品监督管理局关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见》（皖医保发〔2021〕6号）、《宿州市医疗保障局 宿州市经济和信息化局 宿州市财政局宿州市商务局 宿州市卫生健康委员会 宿州市市场监督管理局关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的实施意见》（宿医保发〔2021]3 号）的文件要求，我市持续推动药品集中带量采购工作，截至目前共有十批国家集中带量采购药品共436个品种以及省际联盟20余批次集采药品落地我市，种类涵盖抗感染、抗肿瘤、慢性病、精神疾病等多个治疗领域。全市共有142家公立医疗机构执行集采政策，其中乡镇卫生院128家。

我市基层医疗机构均开通省采购平台账号，落实平台采购，在全省统一招标或集中挂网的基础上，通过省医药集中采购平台实行网上交易，对有需求的常见病、慢性病非集采药品基层医疗机构可通过每月目录维护对院内药品目录进行新增、变更、调价，市医保局审核后进行添加。目前，药品采购流程顺畅，基层医疗机构常备药品均在260种左右，常备慢性病药品均在50多种，基本保障患者需求。同时，我市严格执行专项预付及结余留用政策，根据中选药品的中选价格、各医疗机构与企业约定的采购药品及数量，测算各中选药品约定采购金额。在医保基金总额预算管理基础上，建立预付机制，医疗机构与中选企业签订采购协议后，医保基金按不低于年度约定采购金额的30%预付给医疗机构，作为医疗机构向企业支付药品采购款的周转金，专款专用，降低中选企业交易成本；按照“先考核，后激励”的原则，对因集中带量采购节约的医保资金，按不高于结余测算基数50%的比例给予医疗机构结余留用激励。

四、下一步工作打算

（一）推行差异化支付政策

   对于门诊慢特病，按不同的病种设定年度支付限额，科学、合理有效使用医保基金；积极探索门诊实行“按人头打包付费”，引导医疗机构主动控费；强化基层全科医生培养，提升慢性病管理能力。

（二）支持县域医疗能力建设

   完善医共体内部双向转诊机制，减少无序跨区域流动，通过专科联盟、远程医疗等方式将优质资源下沉，减少患者因常见病、术后复查等非必要异地就医；同时加强对基层医疗机构首诊时对异地就医政策的宣传力度，如根据安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》的通知（皖医保发【2024】9号），2025年1月1日起，全省居民参保人员对未经转诊的自主异地就医及转诊的异地就医报销政策均适当降低报销比例，引导合理就医流向。

（三）建立医保基金协同监管机制  

   通过异地就医费用智能审核系统，重点监控大额费用、高频次结算等异常数据；推动参保地与就医地医保部门联合稽查，打击异地“挂床住院”“虚假诊疗”等骗保行为；建立黑名单共享制度，对违规医疗机构跨区域联合惩戒。

（四）持续推进“集采三进”工作

我市于2023年开展集采药品进药店试点工作，2025年进一步扩大覆盖范围。目前，已由首批的32家集采药店扩围至71家。下一步，将根据省级文件精神持续推进“集采三进”工作。让集采政策逐步延伸至民营医疗机构和村卫生室，扩大集采药品的覆盖范围，让更多群众便捷获取质优价宜的药品。

办复类别：A类

联系单位:宿州市医疗保障局

联系电话0557-3060136

 

 

宿州市医疗保障局

2025年5月12日