2025年第四季度宿州市医疗保障局重点工作完成情况

一、提升医保管理水平

（一）强化医保征缴工作。一是制定政策文件。联合税务、教体部门印发《关于做好全市在校学生2026年度城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知》、联合税务部门点对点印发工作提示函，督促提醒各县区扎实细致推进参保工作；二是加强工作调度。召开全市2026年城乡居民医保征缴工作电视电话会议，通报当前征缴工作进度，凝聚部门合力，压实征缴责任，确保2026年度城乡居民参保征缴工作高质量、高标准完成；三是加强宣传引导。拍摄《“宿”说医保》系列宣传视频，用身边人、身边事，强化群众医疗保障意识。向未参保群众发送缴费温馨提示，截止目前，已发送文本短信211.99万条。创新利用通信渠道，收集医保及税务系统工作人员电话号码，定制30秒动画宣传短视频，全面开通视频彩铃功能。将群众的“电话等待时间”转化为“宣传黄金时间”；四是做好数据统计。坚持按日统计参保进度，截至12月25日，全市城乡居民参保457.90万人，目标任务完成率为93.29%。

（二）强化集采落地惠民。沟通协调集采药品耗材维护、配送不及时的企业，保障药品耗材供应，持续推进国家集采药品、耗材采购工作，超额完成国家集采第八批第二年度、江苏联盟（第四期）国采接续、十五省（第三期国采接续）第二年度广东联盟（第五期国采接续）中选限量、广东联盟（第五期国采接续）、长三角第二期国采接续第二年度约定采购量。持续推进“三进”工作，为集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店“三进”单位（进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店）申请集采账号。

（三）强化医保基金监管。对全市定点医疗机构开展全覆盖检查，2025年1月—12月15日，全市共检查定点医药机构2129家，追回违规本金4549.63万元（含自查自纠退回1925.12万元），追回违约金323.08万元，行政罚款1162.59万元，共计追回金额6035.30万元。

（四）强化医保协议管理和目录管理。谋划2025年度定点医药机构考核工作。严格执行医保药品目录，做好2025 年版国家医保药品目录落地工作。

二、不断健全医疗保障待遇体系

（一）持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。一是精准分类资助参保，确保“应保尽保”。11月，全市医疗救助资金资助动态新增低收入人口508人参加2025年度城乡居民基本医疗保险，资助金额20.01万元。二是完善监测预警机制，确保“应推尽推”。11月，向市农业农村局和市民政局推送防返贫监测预警信息1387条。三是督查待遇落实情况，确保“应享尽享”。12月，对各县区基层卫生室开展基本医疗有保障工作抽查，聚焦政策宣传、执行和待遇享受等关键环节，推动医保惠民政策精准落地。四是做好国家乡村振兴考核迎查准备工作。

（二）扎实推进2026年度特殊人群资助参保工作。积极对接民政、农业农村、卫健和退役军人事务部门，统计资助参保资金到位情况，对可能存在资助资金延迟到位的县区，进行工作提示，保障特殊人员能够及时享受资助参保，及时享受医保待遇。

（三）资助困难群众参加“安徽惠民保”。联合市民政局和市红十字会，资助医保目录外高额医疗费用人员参加2026年度“安徽惠民保”，共资助参保3501人，落实资助参保资金469914元。

三、推进医保领域改革

（一）持续推进医保支付改革。持续推进医保药品外配处方规范化管理国家级试点和按病种分值（DIP）付费医保基金支出调控机制建设省级试点。完成医保数据专项发布工作。稳步推进DIP国家平台落地应用工作，国家平台系统切换已如期完成，目前国家平台和自建平台双系统运行。做好按病种分值付费2.0版分组方案落地并深入推进相关工作，印发DIP综合系数方案，规范开展日间病床等改革试点。

（二）持续推进医疗服务价格改革。加强新调整医疗服务项目价格执行情况监测，完成2025年6月至2025年11月价格动态监测分析，形成半年的监测分析报告。与高校联合开展宿州市医疗服务价格改革课题研究，完成已有数据的分析工作，形成分析结果。

（三）持续推进反欺诈国家试点。通过深入分析DIP支付方式下可能出现的分解住院和慢特病超范围购药等违规行为特征，运用大数据分析技术，构建DIP分解住院和就诊购药监管慢特病用药范围模型。从三大场景共计24个模型中，基于2024年数据，筛选出4个具有代表性的模型作为切口进行重点核查，其中3个模型阳性率超过50%，可以推广使用。分解住院/收费模型全市涉及疑似违规线索4905条，涉及疑似违规金额248万元，涉及疑似违规机构54家；抽查4家医院涉及疑似违规线索共995条，疑似违规金额共149万元，经核验全部91份病历，确认模型阳性率为50%以上；经核验确认就诊购药监管慢特病用药范围模型阳性率达60%。各类模型正在有序推进，迭代优化中。

四、优化医保经办服务

（一）全面优化服务效能。按照“高效办成一件事”工作要求，针对社保费征缴难点、痛点，按照同址办公、同步响应、协同服务的“三同”工作机制设立社保费征缴争议调解处理中心，为城乡居民和企业职工开辟社会保险维权“绿色通道”，实现争议调解“一站式”办结。截至目前，按照“协调处理工作规则”受理、调解、处理社保费争议案件19件，补缴追缴入库73.8万元，受到参保群众的普遍好评，实现征缴服务有温度，诉求响应有速度。二是完善医保小智功能。我市自打造“宿州医保小智”7×24小时智能语音加人工客服热线，并与市12345热线平台合作，设置医保服务专席后，平均每月接听电话2000个，接通率达到95%，群众满意度90%以上，为各类参保群众提供了专业的医保政策解答。同时，进一步拓展业务范围，联合市立医院、市中医院、市第一人民医院等定点医疗机构，与热线互补，推进“两医协作，同城通办”，让群众在市内任一医保窗口均可办理业务，最大程度满足人民群众对医保服务需求，切实提高群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）提升服务智能化水平。一是推进医保服务“掌上办”。优化“宿州医保”微信公众号功能，推广医保账户查询、医保电子凭证使用记录查询、异地就医结算查询等功能，方便群众随时随地办理医保业务。同时，加大宣传推广力度，引导更多群众使用线上服务渠道。二是协助推进“三电子两支付”工作。配合推进电子处方、医保码、电子票据的应用；做好移动支付统一入口接入。协调省直医院电子票据上传，指导县区电子票据业务操作；协助两定机构处理电子处方流转、医保码应用相关问题；医保掌上结算服务功能上线。三是加强数据共享与应用。深化医保数据共享应用，完成医保与商保即时结算功能开发配置工作，积极推动医保系统与医院、药店、商保公司、银行等机构的数据对接，加快实现医保报销、慢性病购药、医保缴费、保险理赔等业务的“无感办理”。四是推进全市追溯码接入率和采集率提升。协助各县区及市直医疗机构提取上传数据；对接相关医院进行现场数据质量检查与指导工作；跟进区基卫系统的部署工作。五是强化应用分析。通过定期分析医保信息平台重点功能落地应用情况，补全平台应用短板，对问题长期不解决、应用无提升的机构进行约谈并限期整改。六是完成一人一档相关工作。删除正式环境居民参保虚拟单位，协调公安部门，通过大数据平台申请获取常住人口数据，完成一人一档测试。