2025年第三季度宿州市医疗保障局重点工作完成情况

一、提升医保管理水平

（一）强化医保征缴工作。一是在政策宣传上下功夫。将医保政策转化为医保故事，将激励和约束机制转化为案例数据，为群众算好经济账，真正让政策“活”起来。二是在精准动员上下功夫。根据省局比对反馈的在校学生未参保数据，进一步摸排筛查，开展精准政策宣传与参保动员。三是在提早谋划上下功夫。总结2025年城乡居民参保工作，提前研究2026年参保目标任务，谋划大学生等重点人群参保工作。四是在探索试点上下功夫。积极争取“参保长效机制创新”试点工作，将参保长效机制与本地参保扩面工作相结合，在参保政策和医保服务方面创新探索，不断扩大参保覆盖面，提升参保群众积极性和获得感。截至8月底，全市基本医保参保521.52万人，其中城乡居民参保481.49万人，城镇职工参保40.03万人，基本医保参保率为99.81%。

（二）强化集采落地惠民。沟通协调集采药品维护、配送不及时的企业，保障药品供应，持续推进国家集采药品、耗材采购工作，开展集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作,下发《关于促进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店的通知》，组织“三进”单位申报。超额完成长三角（第一期国采接续）第三年度约定采购量。

（三）强化医保基金监管。完成中纪委督导组开展专项整治督导，下发专项整治突击战工作方案，开展专项整治突击战专项检查，向纪委报送专项整治线索初步核查情况。对全市定点医疗机构开展全覆盖检查，2025年1月-9月，全市共检查定点医药机构1515家，追回违规本金3811.50万元（含自查自纠退回1917.30万元），追回违约金234.91万元，行政罚款794.01万元，共计追回金额4840.42万元。

（四）强化医保协议管理和目录管理。严格执行医保药品目录，做好2024 年版国家医保药品目录落地工作。

二、不断健全医疗保障待遇体系

（一）开展跨省异地就医管理服务工作。联合市卫健委筹划在全市范围内开展《城乡居民三重待遇保障政策》和《分级诊疗双向转诊工作流程》培训；安排市级各单位和县区填写《安徽省跨省异地就医管理服务政策实施效果调研》问卷，并按省局通报进度及时通报至各县区。

（二）扎实推进医疗救助工作。收集、整理、报送2024年度医疗救助绩效评价材料中农村易返贫致贫人口医保帮扶政策和巩固扩展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接政策、医疗救助对象动态管理材料和因病致贫和因病返贫双预警机制、医疗救助托底保障相关管理办法及执行佐证材料；按月向市农业农村局和民政局推送8月监测预警信息；整理填报医疗救助待遇政策，向省医保局报送。

三、推进医保领域改革

（一）持续推进医保支付改革。持续推进医保药品外配处方规范化管理国家级试点和按病种分值（DIP）付费医保基金支出调控机制建设省级试点。完成医保数据专项发布工作。完成DIP国家平台切换应用，目前国家平台和自建平台双系统运行。做好按病种分值付费2.0版分组方案落地并深入推进相关工作，规范开展日间病床等改革试点。

（二）持续推进医疗服务价格改革。加强新调整医疗服务项目价格执行情况监测，形成前2025年6月至8月价格动态监测分析报告。与高校联合开展宿州市医疗服务价格改革课题研究，目前已做好采集相关基础数据的工作，对6-7月的数据进行清洗和描述性分析，形成报告第一部分改革实践进展的文字报告。

（三）持续推进反欺诈国家试点。以 DIP分解住院作为切入点，全力推动医保监管工作迈向新高度。目前已完成平台建设可视化、模型数据查看、筛选展示功能，已按照需求完成卡聚集购药、结算时序异常、慢特病药品连续性异常、分解住院、高套分组、低标入院等全部模型开发、平台部署，总计25个模型规则。已完成反欺诈模型现场核验工作。

四、优化医保经办服务

（一）强化“双医合作”，提升服务质效。一是简化入院登记流程。推行“一站式”身份核验服务，参保群众只需出示医保电子凭证或社保卡，即可完成参保信息确认，实现"零材料"入院登记。针对老年人、残疾人等特殊群体，安排专人提供全程引导和协助服务，确保入院手续办理便捷高效。二是强化住院费用监管。建立住院费用实时监控机制，医疗机构每日上传患者费用明细，医保部门通过智能审核系统进行实时监测。对费用异常情况及时预警，通过信息平台与医院进行沟通确认，避免因政策理解偏差导致结算纠纷。同时，严格规范医保目录外项目使用，要求医生提前告知患者并签署知情同意书。三是开通慢特病办理绿色通道。联合定点医疗机构建立慢特病认定“医院直办”模式。患者在就医过程中，如符合慢特病认定标准，可在医院直接提交申请材料。医院医保办负责材料初审，通过信息平台上传至医保部门审核，审核通过后即时开通慢特病待遇，实现“一站式”办理，办理时长在7个工作日之内。四是实现出院即时结算。依托“双医合作”机制，优化出院结算流程。医院出入院窗口与医保系统实时对接，患者出院时系统自动计算报销金额，提供“一站式”结算服务，患者只需支付个人自付部分。针对特殊情况无法即时结算的，建立快速响应机制，通过信息平台上传相关资料，工作日医保部门及时介入处理。

（二）强化信息化建设，提升服务智能化水平。一是完善“宿州医保小智”功能。进一步优化“宿州医保小智”智能服务系统，增加医保政策推送、业务办理进度查询、智能语音客服等功能，提升系统智能化水平。同时，加强系统运维管理，确保系统运行稳定，响应时间不超过10秒。二是推进医保服务“掌上办”。优化“宿州医保”微信公众号功能，推广医保账户查询、医保电子凭证使用记录查询、异地就医结算查询等功能，方便群众随时随地办理医保业务。同时，加大宣传推广力度，引导更多群众使用线上服务渠道。三是协助推进“三电子两支付”工作。配合推进电子处方、医保码、电子票据的应用；做好移动支付统一入口接入。协调省直医院电子票据上传，指导县区电子票据业务操作；协助两定机构处理电子处方流转、医保码应用相关问题；医保掌上结算服务功能上线。四是加强数据共享与应用。深化医保数据共享应用，完成医保与商保即时结算功能开发配置工作，积极推动医保系统与医院、药店、商保公司、银行等机构的数据对接，加快实现医保报销、慢性病购药、医保缴费、保险理赔等业务的“无感办理”。五是推进全市追溯码接入率和采集率提升。协助各县区及市直医疗机构提取上传数据；对接相关医院进行现场数据质量检查与指导工；跟进区基卫系统的部署工作。六是强化应用分析。通过定期分析医保信息平台重点功能落地应用情况，补全平台应用短板，对问题长期不解决、应用无提升的机构进行约谈并限期整改。七是完成一人一档相关工作。删除正式环境居民参保虚拟单位，协调公安，通过大数据平台申请获取常住人口数据，完成一人一档测试。