2025年全覆盖医保监管执法结果

宿州市医保局始终把维护医保基金安全作为首要任务，综合运用日常监管、专项整治、智能监管等方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等医保违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。

2025年，通过智能监管、专项整治、日常检查、自查自纠等方式，实现对定点医药机构的全覆盖检查。充分利用大数据、人工智能等现代信息技术，创新监管方式，提高监管效率。推进事前监管，搭建智能场景监控平台，构建慢特病、康复、血透等难防难守的防欺诈应用场景；加强事中监管，提升智能监管子系统接入使用率，实现定点医药机构全覆盖；做实事后监管，借助第三方信息公司技术力量，提前筛查共性问题进行现场核实，并对新发现问题定量汇总，“线上数据+线下审核”共同发力，以大数据实现监管扩面全覆盖；加强部门联动，统筹协调推进，会同公安、市场监管、药监等部门持续加大医保案件的查办力度，形成“数据穿透-精准打击-全链治理”闭环监管模式；推进反欺诈大数据应用监管试点，通过深入分析DIP支付方式下可能出现的分解住院和慢特病超范围购药等违规行为特征，运用大数据分析技术，构建DIP分解住院和就诊购药监管慢特病用药范围模型，全力推动医保监管工作迈向新高度。

2025年1月-12月，全市共现场检查定点医药机构2456家，追回违规本金37104.20万元（含自查自纠退回1932.02万元），追回违约金484.59万元，行政罚款1638.48万元，共计追回金额9227.27万元。