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“一个理念四条路径” ——宿州医保基金监管见实效

发布日期:2021-08-18 08:15 来源: 市医保局编辑:市医保中心 阅读次数: 字号: 背景颜色:

宿州市医疗保障局自成立以来,始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要政治任务,树牢医保基金全流程监管的理念,明确“ 大宣传、强基础、聚合力、建机制“四条路径,有效遏制医保基金“跑冒滴漏”乱象,坚决“守好人民群众的‘保命钱’‘救命钱’”。
一个理念是医保基金全流程监管的理念,是靠前一步、主动作为、系统化监管的理念,基本内涵体现关口前移,从年度医保基金预算开始全流程覆盖,把基金监管纳入对定点医药机构的年度考核,树牢担当意识、风险意识和底线思维,精准化施策,真正做到医保基金运行到哪里,有效监管就跟踪到哪里,确保监管无死角,对接无缝隙。
路径一:大宣传,营造基金严管高压态势。扎实开展集中宣传月活动,在宿州电视台、拂晓报开设专栏宣传解读基金监管政策法规,公交车、公交站台、楼宇电视、定点医药机构广泛播放打击欺诈骗保动漫视频,在“宿州医保”微信公众号开设“以案说法”“医保知识有奖问答”,营造人人参与打击欺诈骗保、不敢不想不能骗的氛围; 进一步完善举报奖励实施办法,公开投诉举报电话,出台基金监管举报线索处理实施细则,通报定点医药机构和医保协议医师违规信息,编印《宿州市医保领域典型案例警示录》,大幅提升医保经办人员和参保群众的守法意识;建立医保基金信用管理制度,对相同类别和等级的定点医药机构以及医保医(药)师,按照统一内容、程序和标准,评定AA(守信)、A(基本守信)、无等级(一般失信)、B(严重失信)”四个信用等级,按信用等级实施分类监管,首批评定出9家市直“AA”级守信定点药店,引导定点医药机构加强信用体系建设,在日常经营中做到守规守法。
路径二:强基础,筑牢基金监管根基。建立健全基金监管组织架构,市及四县一区均设立了医保基金监管中心并配备了专职工作人员,全市共聘用84名社会监督员,向县域医共体牵头单位派驻23名督导人员,推动医保基金监管关口前移,强化医保基金使用全过程监管,控制定点医疗机构医疗费用过快增长,防止各类欺诈骗保行为发生;建立基金监管网格化管理制度,全市五个县区精细划分为79个网格,将各县区402名医保工作人员和46名社会监督员划分到网格,实行网格化全覆盖监管,提升医保基金监管效能,严厉打击欺诈骗保违法行为;积极推进由医保智能监控、大数据筛查分析组成的智能监控模式,精准发现违规线索,快速查处欺诈骗保。
路径三:聚合力,提升基金监管效能。出台医保基金稽核业务规范和经办机构内部控制规范,不断规范业务经办流程、加强经办机构行风建设、提升经办人员服务能力,唱响暖心医保服务品牌,持续推进医保经办机构日常审核、稽核工作,确保全市经办机构政策精准落实、内控完善有效、经办合理规范;加强全员培训,举办基金监管业务知识培训班,讲授基金监管条例和监管实操知识,举办全市“一条例两办法”知识竞赛,确保基金监管人员知法懂法并能准确应用,依法从严从快打击欺诈骗保行为;引入第三方信息技术公司和会计师事务所对定点医药机构开展检查和专项检查,常态化全覆盖监管定点医药机构;持续加强协调配合,联合市公安局、司法局、卫健委等12家单位成立宿州市维护医保基金安全领导小组,统筹协调解决医保基金使用监管工作重大问题,建立欺诈骗取医保基金案件移送机制,形成监管合力,一案多查,联合惩处。目前已移交公安机关3人。
路径四:建机制,保障基金监管精准落地。按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效监管并重的原则,构建基金精准监管长效机制,开展全覆盖多维度的日常检查、重点检查和交叉互查,与江苏徐州建立基金监管跨省异地协同联查机制,并针对监管暴露出来的问题,举一反三,及时查缺补漏,进一步完善制度,扎紧制度笼子;严格对照《基金监管条例》和国家局2号令、3号令规定,盯紧阶段性工作目标,结合省委巡视整改、新一轮深化“三个以案”警示教育等工作,将定点医药机构的内部管理包括财务、信息等纳入检查内容,把握时间节点和工作进度,制定整改清单,落实整改任务,扎实开展医疗机构专项治理“回头看”和医保违法违规行为专项治理工作,重点整治“三假”等欺诈骗保问题,按时完成医保基金监管存量问题“清零行动”。2021年以来,全市共查处384家定点医药机构和19名参保个人的违法违规行为,追回及罚款合计2092.18万元。