宿州市医疗保障局 宿州市卫生健康委员会

关于印发宿州市基本医疗保险定点医药

机构谈判特殊药品供应与结算方案

（试行）的通知

   各县（区）医疗保障局、卫生健康委员会：

   现将《宿州市基本医疗保险定点医药机构谈判特殊药品供应与结算方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

 

宿州市医疗保障局　　　　宿州市卫生健康委员会　　　

2020年4月3日　　　　

 

宿州市基本医疗保险定点医药机构谈判特殊

药品供应与结算方案（试行）

 

为提高医疗保障服务质量，拓宽谈判特殊药品供应渠道，满足参保人员用药需求，根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕56号）、《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（宿政办发〔2019〕5号）、《宿州市医疗保障局关于调整城镇职工医保慢性病病种范围及医疗待遇政策的通知》（宿医保秘〔2019〕35号）及《宿州市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）》（宿医保秘〔2019〕36号）等文件要求，制定本方案（试行）。

一、保障对象

宿州市行政区域内参加城镇职工或城乡居民基本医疗保险,经专家审核通过的确需使用特药的特殊慢性病患者。

二、药品范围

国家、省通过谈判纳入基本医疗保险和生育保险目录的谈判特殊药品（以下简称“特药”），“特药”根据国家、省相关文件要求动态调整，2020年版《宿州市基本医疗保险特殊药品目录》共75种（见附件1）。

三、待遇标准

在符合条件的二甲以上医保定点医疗机构和经评估纳入特药“双通道”管理的定点零售药店购买“特药”方可纳入报销。宿州市“特药”定点医药机构名单（见附件2）。

（一）市域范围内。

1.住院期间：在医院缺药情况下参保人员持《宿州市医保谈判特殊药品外购申请备案表》（以下简称“申请表”，见附件3）和外购处方在市域内其它定点医疗机构门诊或定点零售药店购买“特药”，就诊医疗机构需将此次外购的“特药”费用计入该次住院总费用，出院后直接结算。

2.非住院期间：参保人员非住院期间使用“特药”的，持申请表和外购处方在特药定点医疗机构门诊或定点零售药店购药；在特药定点医疗机构门诊购药费用参照特慢病门诊政策直接结算报销，在定点零售药店购药费用参照年度内就诊最高类别医院住院政策直接结算报销。

（二）市域范围外。

1.住院期间：在医院缺药情况下参保人员在就医地其它定点医疗机构门诊购买“特药”的，回参保地手工报销。报销时除提供参保地报销所需材料外还需提供申请表、外购处方和住院医嘱复印件，经参保地医保经办机构工作人员或所属医共体牵头医院核实无误后，予以参照住院政策报销。

2.非住院期间：参保人员非住院期间使用“特药”的，在就医地定点医疗机构门诊购药费用参照就医地最高级别医院住院政策报销。具备直接结算条件的异地就医联网医院可直接结算，如回参保地手工报销除提供参保地报销所需材料外，还需提供申请表、门诊病历和外购处方复印件，经参保地医保经办机构工作人员或所属医共体牵头医院核实无误后，参照住院政策报销。

（三）参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店产生的“特药”费用，直接结算和回参保地手工报销的，一个自然年度内仅收一次起付线。

（四）参保人员存在以下行为，医保基金一律不予结算。

1.未经备案外购使用“特药”的；

2.在非特药定点医药机构购买“特药”的；

3.不符合参保地手工报销要求购买“特药”的情形。

四、办理流程

符合规定的参保患者在购买“特药”前，应按以下流程办理：

（一）表格领取。参保患者首次购买“特药”时，可到市内特药定点医疗机构医保办领取申请表，或通过“宿州市医疗保障局官网”、“皖事通APP”下载打印，该表一式两份，定点医疗机构医保办和参保患者各留存一份。

（二）审核备案。参保患者持相关病历资料选择责任医师，经责任医师审核后对符合使用条件的参保患者填写申请表并开具外购处方，医疗机构医保办需留存参保患者申请表，并上报至该名患者所属县区医保经办机构备案（市直参保患者在市医保中心备案），医保经办机构工作人员及时将该名患者备案信息上传至医保信息管理系统。

（三）购药结算。参保患者（或代购人）出示社会保障卡、身份证或电子社保凭证，凭责任医师开具的外购处方到定点医疗机构门诊或定点零售药店购买“特药”。售药单位通过人脸识别或读卡器对参保患者进行身份识别，核对外购处方无误后，按照医保谈判支付价格予以即时结算费用，外购处方需留在售药单位存档备查，定点零售药店要详细登记用药患者和代购人的身份证号码和联系电话等相关信息。

五、服务管理

（一）定点医药机构管理。

1.定点医药机构选择。对有意愿、有资质、有能力的医药机构，从特药实际配售量、配售金额、品种数以及服务人数等多方面综合评估，符合要求的可纳入为“特药”定点医药机构。“特药”定点医药机构实行动态管理，对已纳入的定点医药机构，在日常管理中违反服务协议规定的，视情节严重，医保部门可拒付（追回）不合理费用并给予相应处罚、暂停其结算关系、直至取消其“特药”定点资格。

2.责任医师指定确认。实行责任医师负责制，市域内经市医保部门备案的副高级以上医保医师，可作为“特药”使用及外购的责任医师。责任医师负责疾病诊断、“特药”使用条件确认、处方开具、复查评估、用药指导、随诊跟踪和政策宣教等工作，市域外责任医师为患者就医地定点医疗机构具有副高级以上职称相关专业专家。

（二）实行购药剂量控制与患者档案管理。

定点医药机构依据责任医师治疗方案对参保患者每次外购“特药”数量严格审核，单次购药量原则上不得超过1个月。同时，建立外购“特药”销售、配送等明细台账，实行外购特药一人一档，并将药品电子监管码（一盒一码）粘贴留存在参保患者购药档案中，实现药品信息可追溯。

（三）实行费用总额控制。

“特药”费用纳入各县区的医保总额控制管理，不纳入县域医共体总额预付，参保人员在市直医疗机构发生的“特药”费用，不纳入该医疗机构年度总额预算。

各医疗机构产生的“特药”费用按照国家、省相关要求予以据实结算，不纳入“药占比”考核。

六、工作要求

（一）各县区医保部门应按照属地管理原则，加强“特药”使用监管。各定点医疗机构指定责任医师要按照“特药”使用指南，规范诊疗行为、合理施治。定点医药机构要做好“特药”配备、使用等情况的统计，次月5日前（节假日顺延），应该将当月“特药”进销存、结算情况等统计报表上报至相应医保经办机构。要层层落实责任，实行问题倒查制和责任追究制，谁签字谁负责，谁发放谁负责。

（二）各县区医保部门要加强对“特药”定点医药机构和责任医师的政策培训和业务指导，及时引导和回应患者关切。在“特药”使用中要严格掌握药品使用的适应范围，对发现有弄虚作假、虚开发票、滥开处方、以药换药（物）等违规行为，依协议约定情形给予相应处理，情节严重涉嫌犯罪的移交司法部门依法处理。

（三）“特药”定点医药机构应适应医保部门信息化要求，不断加强信息化建设，主动进行信息系统更新改造，率先实施智能监控和慢病场景建设。信息化建设不达标的“特药”定点医药机构，医保部门将不在与其续签医保协议。

本方案从印发之日起施行，具体事宜由市医疗保障局负责解释。原规定与本方案不一致的，以本方案规定为准。

附件：

1、宿州市基本医疗保险特殊药品目录2020年版.doc

2、宿州市基本医疗保险特殊药品供应定点医药机构名单.doc

3、宿州市医保谈判特殊药品外购申请备案表.doc