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宿州市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理办法(征求意见稿)

发布日期:2020-03-03 08:23来源: 医疗保障局阅读次数:字体:[  ]背景颜色:

为进一步深化医药卫生体制改革, 保障基本医疗保险(以下简称医保)参保人员的合法权益,维护医保基金安全,全面推进宿州市县域医疗服务共同体(以下简称医共体)建设,激发医共体主动控制医疗费用的内生动力,促进分级诊疗、双向转诊等制度落实,根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔201915号 )等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险基金对县域内医共体按人头总额预付管理,遵循总额预付、及时结算;结余考核留用,超支合理分担;分期预拨,定期考核;积极推进,平稳过渡原则。

二、实施范围

(一)建立紧密型县域医共体的县区。

(二)符合规定的参保居民。

(包括:一般住院、意外伤害、住院分娩(并发症)、常见慢性病门诊、特殊慢性病、大额门诊、普通门诊统筹、按病种付费、签约服务报销等其它规定的补偿范围)

三、基金预算

(一)总体预算。

1.按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除调剂基金(总额的5%)、增量基金风险金(与上一年相比筹资增量10%)、大病保险基金、市级医疗机构总额预算基金后,作为紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金打包按人头付费资金预算总额,并按照当年筹资参保人数转换为按人头付费标准将上述资金不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金,交由医共体包干使用,由医共体负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县区外住院(不含大病保险对象)等规定的报销费用。

2.市医保部门按照“统筹兼顾、以收定支、总额控制、收支平衡、动态调整、略有结余”的原则向县区分配基金。调剂基金由市县域医共体医保支付方式改革工作领导小组组织医保、财政、审计、卫健、市场监管等部门对各县区进行年度考核后,根据考核结果,采取以奖代补的形式按比例分配到各县区。

3.五家市级医疗机构(宿州市立医院、宿州市第二人民医院、宿州市中医院、皖北煤电集团总医院、中煤矿建总医院)产生的门诊、住院医保统筹基金实行总额控制管理,在总额控制范围内采取DRGs、按病种付费、按床日付费等多元复合式支付方式。市级医疗机构总额预算基金由各县区按照各市级医疗机构在各自行政区域内近三年实际发生的门诊、住院医保统筹基金量进行核定,三年具体预算权重为235

(二)医共体间预算额分配

医共体基金预算额分配按照各牵头医院辖区人口×人头付费标准计算分配。

(三)医共体内预算

1.资金体内预算。由牵头医院负责,根据医共体预算总额和医共体内各级医疗机构上一年度医药费用实际情况,在第年第一季度制定医共体内部医保资金预算指标,报医保部门备案。非医共体单位由医共体牵头医院采取购买服务方式进行预算,并报医保部门备案。

2.各医共体牵头医院按照本医共体预算资金总额7%预留预算调节奖惩金,其中5%资金用于医疗机构规模发生变化、服务能力提升等预算调整及新增医疗机构报销支出等;2%资金用作各级医保部门开展各医疗机构年度考核考核奖惩等(医保部门在资金拨付时予以预留)。

(四)医疗机构预算调整

当各医疗机构规模、病种结构等情况发生较大变化时,可按照合理性原则,视实际情况适度调整预算额。预算额的调整(含追加、核减)由各医共体牵头医院负责核算,调整方案报医保部门审核同意后方可实施。

四、基金预付

(一)各医共体牵头医院要与所在地医保部门建立城乡医保基金共管账户,各成员单位在牵头医院共管账户基础上建立子账户,用于接收城乡医保预拨资金和拨付各医疗机构报销垫付资金。

(二)实行按季度预拨。

1.医保部门对牵头医院预拨。每季度前10个工作日内,医保部门按医共体预算标准扣除各项考核核减及违规拒付费用后预拨付至医共体牵头医院共管账户。

2.牵头医院对成员单位预拨。牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内部预算标准完成预拨。

五、基金结算

(一)医共体内部结算。医保部门每季扣减县(区)参保人员在市级医疗机构、药店所发生的医保统筹基金后,按季包干标准扣除考核核减及违规拒付费用后拨付给医共体牵头医院,剩余基金根据年度考核情況进行清算。牵头医院按月对参保群众在医共体内各级医疗机构所发生的医药费用进行审核,审核中发现的违规费用,在下季度预拨款中予以扣减。

(二)医共体间结算。医保部门负责医共体之间医药补偿费用的结算。依据临床路径、按病种付费和DRGs等情况审核结算,半年结算一次。补偿经费从医共体总额预算基金中扣除。

(三)非医共体结算。

1.异地转诊联网结算。由医保部门负责。医保部门对异地转诊病人(不含大病保险支付对象)的医保费用,按照异地就医直接结算相关规定,进行审核结算。

2.参保人员在非医共体直联医保定点医疗机构就医,产生的医药费用,由参保人员签约的医共体牵头医院进行审核,审核中发现的违规费用,在下季度预拨款中予以扣减,年终清算。

3.参保人员异地转诊非直联医保定点医疗机构就医,产生的医药费用,由参保人员签约的医共体牵头医院进行审核,按相关规定予以结算。医保部门对审核通过的费用采取随机抽查方式进行复审,其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%,审核查实的违规费用,按照一定比例放大后扣减,扣减基金返回城乡医保基金。

六、基金结余分配

对于医共体年度医保基金包干结余部分,原则上按牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准,由牵头医院制订分配方案,县区医保部门审核同意后,拨付到医共体内各医疗机构。分配方案及拨款凭证复印件上报市医保部门存档备案。

七、基金监管

(一)医保部门要加强对医共体医保基金使用情况监督,医保部门应充分利用智能监管、医保医师制度、委托第三方进行病案审查、组织医共体内互相监督检查等方式强化对基金监管。在基金监管中,发现各医疗机构违规行为予以扣减报销款的,从各医疗机构预算额中扣减,扣减基金返回城乡医保基金。督查结果应与医疗机构每季度及年度考核挂钩,与基金年度预算和清算挂钩。

(二)医共体牵头医院应受医保部门委托履行体内医疗机构监督管理职责,配合医保部门做好医共体内(外)各定点医疗机构住院病历审查及督查工作,对于日常监管中发现的违规行为予以扣减报销款的,从各医疗机构预算额中扣减,扣减基金返回医共体按人头总额预算基金。

(三)医保部门建立医共体风险联合防控机制,对预算、结算、拨付、考核、清算等各个环节存在的监管漏洞进行逐一排查,查找基金安全风险点,制定风险防控措施。

九、年度考核及年终清算

(一)牵头医院考核及年终清算。医保部门每半年对各医共体牵头医院服务质量进行考核,并参照成员单位对牵头医院考核结果,根据考核总得分进行年度费用清算。具体考核细则详见本办法附录1及附录3

(二)成员单位考核及年终清算。医共体内各医疗机构年终清算由各医共体牵头医院负责组织实施。具体年度考核以本办法附录2为指导,由医共体自行组织考核,考核结果报同级医保、卫健部门备案。

(三)超支合理分担。对因政策调整或重大公共卫生事件等影响资金使用等情况造成超支的,县区医保部门审核后,超支部分合理分担,并报市医保、财政部门审批备案,合理分担资金最高限额为当年城乡医保筹集基金5%

(四)基金风险预警监测。市医疗保障局要将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%,累计结余不应低于当年筹集基金5%。结余基金包含风险基金。

十、本办法自202011日起实施,由市医保局负责解释。原规定与本办法不一致的,以本办法规定为准。

附录:

1、医保部门考核医共体牵头医院细则

2、医共体牵头医院考核成员单位指导原则

3、医共体成员单位考核牵头医院指导原则

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