宿州市医保局典型案例曝光

案例一：萧县爱康医院违规使用医保基金案

2021年7月21日-23日，省医保局检查组对萧县爱康医院进行现场检查，发现该院存在超次数收费、超标准收费、虚记费用等违法违规行为。依据《宿州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，萧县爱康医院涉及违规医保基金41.86万元，罚款金额为100.99万元，合计142.85万元。根据对日常监管及日常审核已扣减的金额不再重复扣减的原则，应追回萧县爱康医院违规基金为39.95万元，罚款金额93.58万元，共计需追缴133.53万元，同时对该院作出解除医保协议处理。并根据《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》对萧县爱康医院医保医师王某某的违规行为，扣除6分。将萧县爱康医院涉嫌虚记医疗费用的相关线索，移交萧县公安局依法给予处理。

案例二：参保人周某欺诈骗取医保基金案

2022年1月，经泗县医保局调查，泗县参保人周某在2020年8月工作时不慎受伤，之后三次分别在蚌埠医学院第一附属医院和泗县中医院治疗，共花费7万多元。治疗结束以后，当事人周某在第三方责任人钱某已支付部分医疗费的情况下，向医保部门谎称其是在家干活受伤，领取医保报补款3.42万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令其退回违规获取的医保基金并把该案件移交公安机关处理。

案例三：宿州康健医院违规使用医保基金案

2021年8月16日，宿州市医疗保障局组织开展医养结合定点医疗机构专项治理检查，发现该院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题，共涉及违规医保基金14.48万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令宿州康健医院存在的违法违规行为立即改正，违规医保支付14.38万元退回至居民医保基金账户；违规医保支付0.1万元退回至职工医保基金账户；并处违规医保支付1.3倍的罚款18.82万元，上缴财政。

案例四：吴某冒用他人身份信息违规报销医保基金案

2021年12月，群众举报线索，灵璧县村民吴某于一次宴席上与同村其他三人嬉闹时，导致胫骨骨折。伤后其他三人和宴席家主共赔偿吴某6.2万元，同时吴某使用其弟身份信息就医并报销了医保基金，涉及医保基金1.36万元。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，责令其退回违规报销基金1.36万元，并将吴某移送公安机关。

案例五：周寨村卫生室虚构信息骗取医保基金案

2020年12月，医保部门接到群众反映“砀山县周寨镇周寨村卫生室存在涉嫌骗保”问题。经市、县医保部门调查核实发现周寨社区卫生室工作人员葛某某在患者朱某某等10人实际未看病用药及未知情的情况下，虚构信息并上传医保系统，骗取医保基金0.58万元，用于家庭和个人开支。砀山县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：1.对违规使用医保基金0.58万元予以追缴，并处行政罚款2.92万元；2.暂停该卫生室六个月医保结算关系；3.扣除涉事医生葛某某医保医师12分；4.按照职责权限将案件移交公安部门。