【工作安排】2023年全市医疗保障工作要点

2023年，全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示精神，衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”，按照市委、市政府和省医保局部署要求，坚持以人民为中心，紧扣全面从严治党主线，建设“五型”机关，不断深化医疗保障制度改革，统筹推进“公平医保、法治医保、价值医保、规范医保、智慧医保”建设，持续深化“一改两为”，全面提升工作效能，奋力推动全市医疗保障事业高质量发展，为加快建设现代化美好宿州贡献医保力量。

一、坚定不移推进全面从严治党，建设“五型”机关

1.建设政治型机关。以党的政治建设为统领，强化全面从严治党意识，强化政治担当，打造一支“信念坚、政治强、本领高、作风硬”的医疗保障工作队伍。

2.建设法治型机关。深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，落实法治建设责任制。做好规范性文件合法性审查、重大事项法治审查、公平竞争审查和规范性文件备案审查工作。坚持严格规范公正文明执法，强化干部职工法治思维，提高医保工作法治化水平。

3.建设学习型机关。坚持“四个一”学习机制，在全系统开展“岗位大练兵、业务大比武、能力大提升”活动，不断创新学习载体和方式，利用“医保大讲堂”搭建医保系统干部职工学习交流平台；突出抓好业务知识和政治理论的学习，注重学以致用，知行合一，不断锻造能写、会说、善干的医保干部。

4.建设服务型机关。聚焦参保群众的“急难愁盼”，持续深化“一改两为”，实施暖心惠民行动，打造“暖心医保”服务品牌。一以贯之提升服务效能；持续开展医保经办示范点建设，大力推动医保服务下沉，打造15分钟服务圈；持续规范经办大厅建设与服务，简化经办流程，全面提升工作效能。

5.建设廉洁型机关。严格落实党风廉政建设责任制，严格落实中央八项规定精神及其实施细则；加强医保系统廉洁文化建设，充分利用典型案例开展法纪警示教育；强化日常监督和执纪监督，注重抓早抓小、防微杜渐，坚持不敢腐、不能腐、不想腐一体推进。

二、健全完善医疗保障待遇制度，建设公平医保

6.开展全民参保攻坚行动。协同税务部门实施全民参保计划，聚焦新就业形态劳动者、非义务教育段学生儿童等重点人群，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率。适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。

7.贯彻基本医保省级统筹。贯彻落实省局关于基本医保省级统筹工作部署和医疗保障待遇清单制度，清理规范基本医保、大病保险、医疗救助制度中超支付范围的政策措施。持续完善基本医保门诊慢特病政策措施，优化职工医保、居民医保普通门诊报销政策。

8.完善大病保险和医疗救助制度。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，合理确定大病保险筹资标准，完善大病保险起付线、报销比例和年度报销限额等政策内容。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。

9.探索实施待遇保障制度试点。探索实施长期护理保险制度试点，在制度政策、参保筹资、评估认定与经办服务等方面加强改革探索。落实基本医保“同病同保障”，探索基本医保门诊慢性病保障试点。

10.支持商业健康保险发展。厘清商业健康保险与基本医疗保险的保障边界，按照省医保局部署开展全市统一的商业健康保险产品，促进商业健康保险对基本医保目录外费用的承接保障。

11.医保助力乡村振兴。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，做好农村群众医疗保障工作，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶。

三、持续保持基金监管高压态势，建设法治医保

12.加强医保协议管理。全面落实两定管理办法，依据定点医药机构协议管理范本，做好本地协议修订工作，突出联动监管、医疗服务行为规范、医疗费用控制，明确DIP付费监管要求。

13.强化日常监督检查。开展基金监管安全规范年专项行动，对全市所有定点医药机构开展全覆盖检查，组织开展县区交叉互查，持续巩固基金监管高压态势。聚焦重点领域、重点对象，开展打击欺诈骗保专项整治。开展检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域专项整治。用好医保经办机构专项检查成果，提高医保经办机构服务管理水平。

14.强化基金监管合力。持续深化部门协调联动，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报，探索联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育。规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，落实举报奖励措施。制定医疗保障信用监管实施细则，加快建立基金监管信用体系。完善医保监管信用评价指标体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制，加强典型案例曝光。

15.加强异地就医监管。明确就医地医保部门监管责任，将异地就医费用一并核查、统一处理。加强市外异地就医监管，与长三角地区医保部门合作，探索开展联审互查。

16.推进监管智能化建设。推进智能监管子系统建设，确保年底前实现落地应用。加强医保基金使用行为实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。推进DIP支付方式改革下的智能监控，加强日常监管。

四、不断深化医药服务供给侧改革，建设价值医保

17.推进医保支付方式改革。推进DIP支付方式改革提速扩面，基本实现符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖。建设好国家级DIP支付方式改革示范城市。推进国家DIP功能模块落地应用。按照省医保局统一部署，积极探索普通门诊按人头总额预算支付方式改革。协同推进县域医共体、基层医疗机构适宜“日间病床”收治住院病种按病种付费和按床日付费等其他支付方式改革试点见效。

18.深化医疗服务价格改革。落实医疗服务价格动态调整机制，定期组织调价评估，对符合启动条件的，稳妥有序调整价格；逐步理顺医疗服务比价关系，疏导医疗服务价格突出矛盾，比照“长三角”和省属医疗机构价格水平，适时组织市级医疗服务价格联动调整；加大医疗服务价格政策供给，加快新增医疗服务价格项目审核及价格确定工作。

19.完善医保目录管理。做好国家新版药品目录落地使用工作，完善国家谈判药品“双通道”管理机制，做好落地监测工作。按照省医保局统一部署，梳理医疗服务项目支付政策，完善医疗服务项目医保支付规则。

20.深入推进集采成果落地执行。加大对医疗机构落实集采政策监管力度，加强政策培训，坚持定期监测和检查，严格落实季排名通报和年终考核制度；高标准做好零售药店参与集采试点工作；规范药品、耗材挂网采购行为，治理非集采品种价格虚高乱象；探索国家集采药品医保基金直接结算和结余留用系统建设，提高配套政策执行力度。

21.支持中医药传承创新发展。按照省医保局统一部署，及时将省医保局认定符合条件的中药饮片、中药配方颗粒、医疗机构制剂纳入医保基金支付范围。在DIP支付方式改革框架下，遴选中医优势病种，协同推动中医药发展。

22.服务疫情防控大局。按照国家、省新冠病毒感染防控新要求，做好新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障和疫苗接种费用保障工作。

五、持续加强医保精细化管理，建设规范医保

23.加强基金绩效管理。健全完善医保基金使用绩效评价体系，全面实施预算绩效管理，强化绩效评价和结果运用。落实基金运行定期分析制度，完善基金监测职能，强化分析研判和风险预警，落实常态化工作机制。

24.开展经办服务规范化行动。持续加强全市医疗保障系统行风建设，严格落实国家医保局《医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作方案》要求，以医保经办规范建设为抓手，统一政务服务事项清单、规范结算清单、严审支付账单，加强审核结算专项治理，提升医保经办服务规范化水平。 

25.开展异地结算升级行动。全面落实国家及跨省异地就医直接结算待遇政策和业务经办规程，稳步提高住院费用跨省直接结算率。扩大异地联网定点医药机构覆盖范围，扩大门诊跨省直接结算范围。根据国家及省统一安排，逐步扩大门诊慢特病病种范围。巩固职工基本医保门诊个人账户和门诊慢特病跨省直接结算。

26.做好医保信访工作。坚持守正创新，落实“党建+信访、清单+闭环”工作机制，落实定期接访和阅批群众来信工作制度，切实做到“接访不走过场”“写信真管用”。

27.加强医保工作宣传。开展“健康生活 医保相伴”主题宣讲，加强医保宣传和舆论引导；完善信息通报制度，加强信息工作培训，改进政务信息编报形式，提升信息写作水平和质量。

六、提升医保便民服务质量，建设智慧医保

28.推进医保标准化建设。落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施，持续做好15项医保信息业务编码的动态更新，开展医保结算清单质量提升行动，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作，加快医保信息编码全场景应用，提升医保信息业务编码工作质量。

29.推进医保信息化建设。完善医保信息平台功能，推进基金智能监控、大数据分析、运行监测、医保报表开发、外部系统链接、业务财务一体化等功能应用。持续推进医保电子凭证应用，拓展更多医保服务应用场景。按照省局工作部署，推进医疗收费电子结算凭证在我市医保领域深化应用试点工作。

30.推进医保智慧化建设。拓展医保公共服务平台、医保服务APP等渠道应用，推进医保服务“网上办”“掌上办”“自助办”“刷脸办”，慢病鉴定“网上办”。推荐“好差评”系统及OCR智能录入系统建设与应用，提高经办信息化水平。

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