2022年宿州市医疗保障局重特大疾病医疗保险和救助工程自评报告

2022年，我局认真贯彻落实省、市民生工程工作部署，坚持以人民为中心，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，做好重特大疾病医疗保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。现将我局承担的民生实事项目开展情况自评如下：

一、工作目标完成情况

（一）基本医疗保险参保率。坚持覆盖全民、依法参加、分类保障，截至2022年12月31日，全市基本医疗保险参保人数为564.24万人，参保率达到105.97%，实现不低于95%的工作目标。

（二）职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例，普通门诊政策范围内费用报销比例。截至2022年12月31日，全市城镇职工政策范围内住院总费用57124.91万元，基本医保基金累计支付金额46566.61万元，政策范围内住院报销比例为81.52%；城乡居民基本医保政策范围内住院总费用424012.23万元，基本医保基金累计支付金额303736.65万元，政策范围内住院报销比例为71.63%。，城镇职工和城乡居民基本医保政策范围内报销比例分别实现了不低于80%和70%的目标任务。全市城镇职工普通门诊基本医保政策范围内费用817.22万元，普通门诊基本医保支付费用430.44万元，基本医保普通门诊政策范围内费用报销比例52.67%；城乡居民普通门诊基本医保政策范围内费用38042.06万元，普通门诊基本医保支付费用19753.07万元，基本医保普通门诊政策范围内费用报销比例51.92%，城镇职工和城乡居民普通门诊政策范围内费用报销比例均实现了不低于50%的工作目标。

（三）大病保险合规费用报销比例。截至2022年12月31日，全市城镇职工大病保险起付线以上合规费用4515.23万元，基金累计支付为2814.35万元，合规费用报销比例为62.33%；全市城乡居民大病保险起付线以上合规费用83650.73万元，基金累计支付为53680.46万元，合规费用报销比例为64.17%，城镇职工和城乡居民大病保险合规费用报销比例均实现了不低于60%的工作目标。大病保险对特困人员、低保对象等实行倾斜支付，较普通参保人员起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线；报销政策为大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例65%；5－10万元段，报销比例70%；10－20万元段，报销比例80%；20万元以上段，报销比例90%。

（四）救助对象参保补助政策。建立健全精准识别分类资助参保政策，2022年度对特困（孤儿）人员进行全额资助，资助标准为320元/人·年，全市累计资助31277人，资助金额1000.86万元；对低保对象进行定额资助，资助标准为280元/人·年，全市累计资助241305人，资助金额6756.54万元；对脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口给予定额资助，资助标准为160元/人·年，全市累计资助15709人，资助金额251.34万元。

（五）特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例。截至2022年12月31日，全市特困人员、低保对象起付线以上合规医疗费用32006.4万元，资金累计支付为24454.83万元，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例为76.41%，实现了特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例不低于70%的目标任务。（六）健全因病致贫、因病返贫预警处置机制。按月将自费医疗费用超过1.5万元以上的人员信息定期反馈至乡村振兴部门和民政部门，累计推送数据55356条。

（七）实现市域内三重制度“一站式”结算。推进基本医保、大病保险、医疗救助等综合医疗保障政策信息共享和服务衔接，减轻参保群众垫付资金负担，已实现市域内参保群众“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

二、工作亮点

（一）出台医保民生工程方案。贯彻落实国家和省文件精神，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，做好重特大疾病医疗保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，结合我市实际，2022年4月20日会同市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局和国家税务总局宿州市税务局等部门出台了《重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》。

（二）全面实行线上参保缴费。深入贯彻落实“全面实施全民参保计划”工作要求，加快推进城乡居民医疗保险全覆盖。不断优化流程，拓展缴费途径，全面采取“线上为主、线下为补充”的缴费方式。参保缴费的城乡居民关注并进入“宿州医保”微信公众号后，通过实人、实名验证后，输入参保身份信息，核对确认即可缴费；在职职工关联其配偶、父母、子女身份信息，通过上传结婚证、居民户口簿等证明资料，实现市域内个人账户共济参加城乡居民医保个人缴费，方便快捷。

（三）制定职工门诊共济保障实施细则。今年7月1日起，全省开始实行职工门诊共济保障制度，我市在省级职工门诊共济政策框架下，以医保基金平稳运行为前提，进一步细化原破产改制企业以单建统筹模式参加职工医保人员慢特病门诊就医政策，明确此类人群可依申请享受职工门诊慢特病待遇，解决历史遗留问题，惠及全市6312名破产改制企业退休职工，让更多的小众群体共享医保改革的红利。

（四）规范城乡医疗救助操作规程。从群众的急难愁盼出发，出台全市统一规范的医疗救助操作规程，不断推进医疗救助工作标准化、流程化、信息化，进一步明确医疗救助事项办结时限，有效减轻困难群众和大病患者“跑腿垫资”负担，实现市域内“一站式办理、一单制结算”，持续增强参保群众的获得感、幸福感、安全感，擦亮“暖心医保”服务品牌。

（五）医保政策宣传全覆盖。建立市县乡村四级宣传网络，形成市培训到县区、县区培训到乡镇、乡镇培训到村组的多层次培训体系，切实发挥好乡镇、村居、乡村振兴驻村工作队和党员干部等基层干部作用，累计开展培训50余次，发放各类宣传资料100万余份，做到送思想、送政策、送服务到村到户到人。

三、下步工作打算

（一）继续做好2023年度居民医保参保缴费工作。坚持“早动员、细部署、广宣传、抓落实、强督导”，采取有效措施引导居民积极参保缴费，聚焦关键环节，重点围绕明确工作目标、加强宣传引导、坚持目标导向等方面，努力把这项涉及民生、惠及群众的大事抓实抓好，实现医保参保全覆盖。

（二）加大民生工程政策宣传。采用张贴明白纸、政策宣传画、微信推送等途径全方位宣传缴费时限、方式和标准，宣传基本医疗保险报销政策和异地就医结算等惠民利民措施，让参保群众理解政策、支持政策和享受政策。

（三）扎实推进医保便民服务工程。按照《宿州市人民政府办公室关于进一步加强基层医疗保障队伍建设的通知》要求，完善市、县、乡、村四级医保服务网络，解决群众身边的事在群众身边“有人办”，扎实推进医保便民服务工程，进一步提升参保群众的获得感和满意度。

（四）加强调研，确保政策执行落细落准。将继续采取“四不两直”方式开展暗访调研，实地查看“一站式”结算的医疗机构落实情况，走访享受政策的参保群众对政策的知晓、落实和满意度等情况，确保医保民生工程工作稳妥扎实推进，不断提升参保群众的获得感和满意度。

2022年宿州市医疗保障局重特大疾病医疗保险和救助工程自评报告.docx