【工作安排】宿州市医疗保障局2024年上半年工作总结和下半年工作安排

今年以来，宿州市医保局在市委、市政府的坚强领导下，围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量。先后获得2023年度全省医疗保障系统行风建设先进市、全省医保经办系统练兵比武团队三等奖和个人一等奖，获评2023年度全市民生工程先进集体、平安建设考核先进单位、优秀机关党建品牌等荣誉。现将主要工作汇报如下：

一、上半年工作完成情况

（一）党的建设更加坚强有力。一是深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习党的二十大和二十届二中全会精神，深入开展党纪学习教育，教育引导广大党员明纪知止；二是持续擦亮“暖心医保 一生守护”党建品牌，以模范机关建设为抓手，开展暖心医保党建联盟活动，充分发挥党员先锋模范作用，推进医保政策和服务下基层；三是始终坚持党建与业务融合发展，推动党建工作与业务工作有机结合、互促共进，建设“政治型、法治型、学习型、服务型、廉洁型”机关。

（二）城乡居民参保缴费完美收官。加强与多部门数据共享及信息比对，建立城乡居民参保缴费联系包保制度，市局领导班子成员深入基层走访调研，有序推进征缴工作。各县区医保局采取“线上+线下”的方式大力宣传医保惠民保障作用，强化群众医保意识，通过发放宣传单、张贴海报、广播、制作专题宣传片等方式全方位、多维度、深层次进行宣传动员，通过网格细化管理、开展面对面宣传、贴心式帮办、建立全民参保台账，引导广大群众积极参保。全市城乡居民2024年度参保490.04万人，城乡居民参保率100.35%，实现了应保尽保。

（三）待遇保障更加公平均衡。全市城乡居民和职工基本医疗保险普通门诊政策范围内费用报销比例分别为52.49%和55.46%，基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为73.58%和82.35%，全市城乡居民和城镇职工大病保险合规费用报销比例63.73%，均实现待遇保障目标任务。落实低收入人口参加城乡居民基本医保分类资助政策，全市医疗救助资金共资助参保29.77万人，资助金额9566.06万元。健全完善医保监测预警机制，跟进落实精准帮扶措施，累计推送监测预警8852人，核准认定为困难群众219人，其中享受医疗救助待遇人数156人，医疗救助待遇累计支出68.1万元。

（四）医药服务更加精细合理。完善医保目录管理，深化《2023年药品目录》落地执行，将2023年医保药品目录中的协议期内国家医保谈判药品和竞价药品全部纳入我市“双通道”管理范围，并落实“双通道”备案医院内部“一窗办理”。巩固拓展主题教育成果，开展中医药发展情况调研，印发实施《宿州市医疗保障进一步支持中医药发展若干政策（2024年版）》。持续推进医保支付方式改革，制定2024年全市DIP改革工作计划，对基层病种、中医优势病种、医疗机构层级等核心要素进行调整，形成2024年DIP目录库，优化设置综合权重系数，指导经办机构做好月度分组审核拨付工作。推进以DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，截至目前，DIP全市共结算354696例，医药总费用168452.48万元，基金支付72637.99万元。日间病床共结算23932例，总费用2820.10万元，基金支付2572.08万元，支付比例91.2%。中医药适宜技术按病种付费共结算27583例，总费用3634.62万元，基金支付2773.46万元，支付比例76.3%。精神病按床日付费共结算2072例，总费用1516.44万元，基金支付1291.87万元，支付比例85.1%。日间手术共结算148例，总费用19.35万元，基金支付20.18万元。

（五）基金监管更加严密有力。开展重症医学专项治理行动，对全市15家医院重症医学科医保政策执行情况及医保基金使用情况进行专项检查，追回医保基金64.36万元。开展血友病参保患者购药数据分析，并针对费用增长异常的药品重组人凝血因子VIII开展专项检查，向淮北市医保局推送重组人凝血因子VIII疑似违规数据，共计追回医保基金204278.72元。稳步推进反欺诈国家试点工作，积极对接市数据资源管理局加快推进宿州市医保反欺诈大数据应用监管建设及服务项目立项和招标。试用异地就医监管模型，以2023年前11个月宿州籍参保人员赴徐州就医数据为切口，共筛查出47项疑似违规数据，涉及数据33052条，并就数据后续处理问题开展现场研讨。

（六）数据赋能更加智慧高效。持续做好医保信息业务编码的动态维护更新，截至2024年6月，已在系统中更新337种门诊慢特病、21家医保系统单位、521名医保系统工作人员、1608家医疗机构、14745名医保医师、13114名医保护士、943名药学人员、1364名技术人员、757家定点零售药店、946名医保药师信息；拓展国家医保信息业务编码在医药机构场景应用，全市医保编码比对平均通过率为94.44%，国家编码全场景综合应用率为94.3%。持续推进医保码深化应用，全市医保码结算472.8171万笔，结算率为55.63%；22家二级及以上定点医疗机构实现了医保电子凭证全流程应用，29家定点医疗机构实现医保移动支付。

（七）价格集采更加惠民暖心。持续推进医药集采成果落地落实。上半年，共完成5批国家、省集采药品、耗材采购任务，拨付集采药品预付款573.47万元。梳理总结“国家集采药品进药店”试点成效，召开“国家集采药品进药店”试点工作总结大会，表彰先进“集采药店”并颁发“国家集采药品进药店示范单位”标牌，按照“合理布局、适度扩围”等原则有序展开“集采药店”扩围。稳步开展深化医疗服务价格改革试点工作，制定了《宿州市医疗服务价格改革试点工作初步方案》，成立了领导小组和工作专班，明确“时间表”，细化“任务书”；高规格召开了深化医疗服务价格改革试点工作启动会；严格规范组织医疗服务价格综合服务项目招标采购，推动改革试点工作落实落细落到位。

（八）经办服务更加优质便捷。贯彻落实“高效办成一件事”部署要求，实现社保费征缴一件事“只跑一次”、“一窗受理”、“集成服务”；持续推进全市医保经办业务“同城通办”服务事项，“医保小智+同城通办”，高效做好医保“零距离”服务；优化完善窗口服务“综合柜员制”、“一次性告知制”、“首问负责制”、“限时办结制”、“周末值班制”、“中午延时值班制”，为老年人开通绿色通道，提供全程帮办代办服务。构建“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保经办服务网络，落实市县乡村服务事项清单，健全基层服务网络，完善配置各级经办服务大厅软硬件设施，持续打通基层服务内网，规范配置平台办事权限。优化职工医保个人账户管理使用，推进医保住院“床边结算”，深入实施跨省异地定点零售药店直接结算。全市各级经办机构统一备案材料、简化备案手续、延长备案有效期限，对已开通的国家统一备案服务，承诺服务事项和时限，实行日审核制度。

二、下一步工作打算

一是高水平推进医保支付方式改革。按照《DIP重点工作计划》推进相关工作，严格按照时间节点完成相应任务。努力提升医保结算清单质量，配合做好DIP国家平台上线切换。规范开展日间病床、日间手术、按床日付费和中医药适宜技术按病种付费等改革试点。配合卫健部门开展好安宁疗护按床日付费试点工作，做好政策宣传解读及落地监测评估工作。

二是贯彻落实基本医保省级统筹。按照基本医保省级统筹实施意见，贯彻落实全省统一的居民医保保障待遇方案、职工医保筹资与保障待遇政策框架、基本医保省级调剂金办法等配套文件。按照省局出台的长期护理保险制度建设实施方案，实施长期护理保险。

三是推进医保助力乡村全面振兴。加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全完善医保监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施。

四是深化医疗服务价格改革试点。推进医疗服务价格综合服务项目建设，建立医疗服务价格管理机制，结合我市实际，制定医疗服务价格操作手册、总量调控、分类形成、动态调整、监测考核等机制。

五是完善医保信息化标准化工作。定期统计分析医保信息化标准化考核指标数据，抓主抓重、补缺补差，找准原因，精准施策、靶向发力，有效提升考核指标，全面梳理医保码在推广应用中存在的盲点、堵点问题，深入分析原因，提出整改措施，畅通医保码全流程应用各个环节。

六是有序推进医保反欺诈大数据应用试点。加快完成宿州市医保反欺诈大数据应用监管建设及服务项目的招标建设工作。针对DIP支付方式改革可能造成医疗行为异化现象，以DIP监管模型分解住院数据筛查为切口，开展全市线索核查工作，不断试用和修正规则，实现迭代更新，形成成熟、稳定、可推广的监管模型。

七是谋划城乡居民参保缴费工作。认真落实全民参保计划集中，制定《宿州市2024年基本医保全民参保计划集中宣传活动工作方案》，积极组织开展全民参保计划集中宣传月活动，加强居民医保政策宣传，有序推进城乡居民参保缴费工作。

八是持续提升医保经办服务。推进部门联动协作，进一步整合服务资源，不断优化办事流程，提高服务效率。优化生育政策服务，根据省医疗保障局制定出台的生育保险政策措施，将参加职工医保的灵活就业人员同步纳入享受生育补助金待遇，并按照省医保局政策将部分治疗性辅助生殖技术纳入医保支付范围，优化生育保险经办服务。