【工作总结】宿州市医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划

2024年宿州市医疗保障局在市委、市政府和省医保局的精心指导和悉心帮助下，紧扣医保事业高质量发展这一关键主题，以全面深化改革为突破点，精细管理服务为支撑点，数据提质赋能为增长点，协同发力，精准施策，持续为医保事业发展注入强劲动力，确保全市医保工作行稳致远。先后获得2023年度全省医保目标管理考核第一名、全省医疗保障系统行风建设先进市、全省医保经办系统练兵比武团队三等奖，获评2023年度全市民生工程先进集体、平安建设考核先进单位、优秀机关党建品牌等荣誉，连续五年在全市综合目标管理考核中获得优秀等次，2024年市医保经办窗口连续四季度获得市政务服务大厅“红旗窗口”称号。现将主要工作汇报如下：

一、2024年工作完成情况

（一）以发展为导向，党建引领更为民。

始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想领航定向，认真落实党组“第一议题”、中心组理论学习、“三会一课”学习制度，深入学习党的二十届三中全会精神，认真贯彻落实习近平考察安徽重要讲话和关于医保工作的重要指示批示精神。

一是扎实开展党纪学习教育。认真学习《中国共产党纪律处分条例》，做到学纪、知纪、明纪、守纪，及时通报违纪违法典型案例，切实履行管党治党主体责任。

二是坚持高标准办理信访。严格落实《民声呼应》等信访事项办理“六快”机制，建立了周例会调度、一把手督办、重要信访提级办等工作模式，做到清单化、闭环式管理。认真总结信访工作中的典型案例，编制《医保民声回应》。

三是坚持以“党建+”为引领。积极开展“暖心医保”党建联盟活动，持续擦亮“暖心医保、一生守护”党建服务品牌，推进服务型党组织建设，落实“双联系”、“双报到”制度，推动党建与业务工作有机结合、互促共进，实现“同推进、双提升”。

（二）以问题为导向，医保服务更便民。

针对参保群众的操心事、烦心事和为民服务中的难点、堵点问题，按照省局统一部署，先后开展了“我向医保吐吐槽开门纳谏”、“高效办成一件事”等系列活动，不断优化医保服务体系，切实提升服务效能。

一是聚合力高效办成一件事。认真贯彻落实国家、省医保局“高效办成一件事”部署要求，两批19个事项如期落地。在市政务服务大厅建成“高效办成一件事”专区，实现参保登记、参保关系转移、待遇发放等社保费用全链条34个服务事项协同“一次办成”。

二是多举措优化异地就医服务。认真贯彻落实省局等三部门联合印发的《关于进一步做好跨省异地就医管理服务工作的意见》（皖医保秘〔2024〕37号），联合卫健部门成立工作专班，定期召开会议，会商研究、协调解决工作中遇到的难点和堵点问题，约谈异地就医率高的县区，推进26条措施逐一落实。每周在微信公众号推送“名医有约”，宣传外地专家来宿坐诊信息，让参保群众及时获取信息，在家门口就能享受优质医疗资源。认真做好慢性阻塞性肺病等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

三是组合拳提升医保服务质量。扎实开展“局长走流程”活动，换位体验、查找医保经办难点堵点。健全基层经办网络，全市115个乡镇（街道）设立医保办，1342个村（社区）设立医保服务站点，共有专兼职工作人员1342名，12个服务事项下沉到镇（街）医保办、8个服务事项下沉到村（社区）医保服务站。研发“宿州医保小智”语音加人工服务热线，并与市12345平台合作设置医保服务专席，让参保群众足不出户就能咨询了解医保政策和办理大部分医保业务。

（三）以目标为导向，医保政策更亲民。

针对参保群众关于提升待遇水平、扩大报销范围、降低药械价格、建立保障体系的目标诉求，我局不断优化落实医保待遇政策，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。

一是待遇水平稳中有升。全市职工、居民政策范围内住院费用报销比、大病保险合规费用报销比，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比，低保边缘家庭成员和防止返贫监测对象起付线以上合规医疗费救助比等指标全部达到国家、省要求，并较以往有一定提升。2024年8月1日起，“取卵术”等8项辅助生殖类医疗服务项目全面纳入医保支付范围。

二是全民参保平稳推进。市政府高度重视参保工作，主要领导两次对全民参保和医疗救助工作进行批示，分管市长召开工作推进会、定期协调调度、强化部门联动，压紧压实工作任务。市局坚持“一把手”负责、领导包保、日通报等工作机制，严格落实省局“九到位、五不得”要求，不断地强化宣传引导。参保宣传片《人人参保有“医”靠》获评国家三等奖，组织拍摄“宿说医保”短视频6期，系统解读激励约束政策新变化。

三是集采政策落地见效。今年共有七批次国家集采药品及两批耗材在我市落地执行，均按时并超额完成约定采购量；及时落实集采药品基金预付。36家“集采药店”按照“四统一”“五规范”模式运行，2024年开展扩围增选35家集采药店，基本满足群众在家门口就能买到“放心药、便宜药”。

（四）以安全为导向，改革创新更利民。

针对基金有限性与健康需求无限性问题，我们坚持从民生和基金安全两个维度，以改革创新破解难题，不断完善改革体系。

一是基金运行安全平稳。职工和居民医保基金当期收支平衡、略有结余。

二是深化支付方式改革。全面推进“123”（1项国家级、2项省级和3项市级试点）多元复合式支付方式改革。高质量推进DIP改革国家试点，今年以来两次在全国医保支付方式改革培训会上分享宿州经验。县域医共体、“日间病床”两项省级试点工作稳步推进，日间手术、中医药适宜技术按病种付费、精神类疾病按床日付费三项市级试点有序推进。

三是推进价格改革试点。为全力推进全省唯一的价格改革试点工作，成立市领导任组长的领导小组，建立工作专班。通过赴先进地区考察学习，吸纳成熟经验并结合实际，组建医药价格专家库，完成信息系统招标，建立“总量调控、分类形成、动态调整、监测评估”四项机制，制定改革监测评估办法、考核办法和操作细则。对参与报价的医院开展多轮培训，完善报价系统、确定项目范围，完成首年调价项目的第一次报价。工作做法先后被国家改革内参和省市多家媒体报道，并在第二届江淮医保论坛上分享交流。

四是创新基金监管方式。认真开展常态化监管、专项检查和“百日行动”，积极推进“药品耗材追溯码”接入和采集工作，创新监管方式，努力确保基金安全。扎实开展反欺诈大数据应用监管国家试点，招标上线反欺诈信息系统，以 DIP分解住院作为切入点，逐步构建完善监管模型。大力推进“大数据赋能医保综合治理能力”省级试点工作，积极探索大数据在医保费用审核、智能监控、基金预算管理、医疗服务行为监管等方面的应用。

二、2025年工作安排

（一）党建统领再提升。树牢政治机关意识，持续深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话和习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，全面落实六届市委第九轮巡察整改工作要求，纵深推进清廉医保建设，不折不扣把党中央、省委和市委决策部署落在实处。

（二）待遇保障再发力。贯彻落实居民基本医保省级统筹，进一步规范居民基本医保和大病保险待遇政策。持续优化异地就医服务管理，强化与卫健等部门的联动。健全多层次医保体系，精准发挥医疗救助、分类资助参保作用，满足群众多元化医疗保障需求。持续推进医保助力乡村全面振兴，健全完善监测预警机制，跟进落实精准帮扶措施。

（三）基金监管再加强。强化审核+监管，加强事前、事中监管和源头治理的力度，推进部门联动，落实信用体系建设、行刑衔接”和“行纪衔接”。推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠，健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。加强法治医保建设，提升执法人员持证数量和专业水平，提高医保法治化水平。

（四）医保改革再深化。推动DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度。推进医保反欺诈大数据应用国家试点，实现迭代更新，形成成熟、稳定、可推广的监管模型。巩固“大数据赋能医保综合治理能力”和深化医疗服务价格改革省级试点成效，继续推进“国家集采药品进药店”省级试点提标扩面，确保试点成果更加成熟，形成可复制、可推广的工作经验。

（五）经办服务再优化。优化机构设置，强化日常审核管理，抓好基金预算、结算、清算、核算等全过程各环节，加强基金运行分析，确保基金运行安全。提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。用好用足协议范本，切实提升定点机构管理能力。积极落实基金预付制度，推进即时结算、直接结算和同步结算。不断提升数字经办水平，推进医保钱包应用，加强内控管理，积极防范化解经办领域风险。