宿州市：创新工作方式方法维护医保基金安全

今年以来，宿州市医保局聚焦部门主责，锚定监管各项重点任务，以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，以各项检查为载体，主动作为，重拳出击，切实维护医保基金安全，坚决守好群众“看病钱”“救命钱”。

树立大监管理念，实现工作一盘棋。成立由局主要负责人为组长、分管局长和经办机构负责人为副组长、经办和监管科室负责人为联络员的大监管领导小组，以问题为导向，建立联席会议、联合检查、信息共享和线索移交制度，对上级医保部门下发疑似违规问题核查结果处理口径以及各级飞检、交叉互查、专项检查等重要检查结果拟处理建议进行研讨会商，推进经办稽核和监管检查同向发力，推动经办协议处理和监管行政处罚各司其职，打破经办和监管权责不明晰的壁垒，构建全领域、全流程基金安全防控机制，建设具有宿州特色的医保基金“大监管”模式。

聚焦常态化思维，厘清权责一本账。深入贯彻落实国家关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见要求，结合宿州市监管工作实际，印发《关于落实医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案》，以制度规范推进日常监管、专项整治、交叉互查、智能监控、综合监管、自查自纠常态化。细化责任分工，明确医疗保障行政部门、医保经办机构和基金监管专职机构的职责，推进各项工作既有专门机构负责又有相关部门协同，不断提升医保基金常态化监管法治化、规范化、专业化水平。

运用智能化手段，推进模型一体化。以大数据为依托，高标准推进智能监管模型建设和应用，结合宿州工作实际嵌入新模型，推进反欺诈国家试点和智能监管子系统深度融合。以 DIP分解住院作为切入点，深入分析分解住院和慢特病超范围购药等违规行为特征，运用大数据分析技术，构建DIP分解住院和就诊购药监管慢特病用药范围模型。截至目前，全市分解住院/收费模型阳性率为50%以上，就诊购药监管慢特病用药范围模型阳性率达60%，在2025年交叉互查中追回违规金额206.04万元。充分利用大数据、人工智能等现代信息技术，创新监管方式，提高监管效率，推进事前、事中、事后全链条监管，“线上数据+线下审核”共同发力，实现监管扩面全覆盖。截至目前，触发提醒1141.41万次，事中审核43.67万条，检出违规人次33.07万人，复审违规金额1079.39万元，扣款金额942.23万元，大数据赋能医保监管取得显著成效。

打造协同化矩阵，织密监管一张网。聚焦交叉互查，制定全市全覆盖检查工作方案，联合各职能部门共计检查定点医药机构185家，涉及违规使用医保基金1996.02万元。聚焦协同检查，会同公安、市场监管、药监等部门持续加大医保案件的查办力度，形成“数据穿透-精准打击-全链治理”闭环监管模式，专项整治以来，联合八部门办理医保相关案件17件，涉及金额331.21万元，挽回医保基金187.94万元，罚款114.56万元。聚焦民营机构血液透析“突击战”，对全市11家民营医院和非公立医疗机构开展现场检查，共追回医保基金21.95万元、处罚金32.70万元。聚焦“百日行动”中过度诊疗，开展检查检验专项检查，倒逼医疗机构优化检验项目组套，减轻群众负担，截至目前，追回违规医保基金567万元、处罚金86.24万元。