多举措做好医保基金清算

根据国家、省、市关于医保基金清算的相关文件要求,为积极稳妥完成年度清算工作，宿州市医保局高度重视，对标并逐项分解年终清算任务，明确职责，倒排工期，全力推进，确保在清算时间节点前完成年度清算工作。

一、加强工作保障

一是强化统筹领导。成立由局主要负责人任组长的清算工作专班，确保清算工作方向不偏、力度不减。二是健全联动体系。明确“市局统筹、县区落实、上下协同”工作架构，建立跨层级问题会商机制，推动各项任务落地见效。三是细化工作方案，倒排工期、挂图作战，确保清算工作按节点、高质量压茬推进。

二、强化专业培训

一是积极开展定点医疗机构培训。多次组织医学、信息技术等方面专家，通过积极宣讲、培训动员、政策解读，采取分县区集中培训、分级别集中培训、重点一对一培训等方式，引导各级医疗机构实践总结经验，逐步提高医疗机构上传数据病案、结算清算等的质量，夯实清算结算基础工作，形成工作合力。二是全面组织经办机构培训。全面组织医保系统经办机构工作人员，开展集中培训、跟班学习等活动，分层次有针对性的组织专题培训，邀请专家教授辅导授课，培养一批业务明白人。

三、借鉴先进经验

采取走出去、相互学的方式，一方面积极学习省内其他地市的经验做法，取长补短、开阔视野；另一方面主动了解来我市考察地市有关医保清算结算做法，结合我市实际充分吸纳，在落实清算工作时做好结合运用。同时，继续学习借鉴全国医保经办结算清算典型案例，认真研究分析，促进本土化融合，做好结合、转化、运用文章。

四、紧盯月度预拨

一是足额预付当年周转金。根据国家技术规范，按照上年度月度平均额度，年初向医院拨付两个月周转金，以后按月压茬结算，及时拨付。二是规范月度结算流程。明确经办时间节点，按照数据上传、病种分组、分组结果反馈、分组评审复核、基金预拨付审核、预拨结果公示等六个流程，每月25日前完成月度结算流程。三是按时预拨月度费用。对医院申报月度结算费用，月底前按照95%比例完成拨付。

五、紧密纵向联动

一是精准开展两定机构考核、规范推进特病单议评审、合理支持重点专科建设，引导医疗机构积极正向发展医疗服务能力。二是遵循“标准一致、流程统一、结果公平”，整体推动年度预算清算工作落实落细。三是压茬提效，在基本医保清算完成后立即组织大病保险清算，超支共担，切实缓解经办机构和医疗机构垫资压力。

六、建立部门协同

1.医保+财政：精准联动保拨付，争取政策支持和财力保障。

2.医保+卫健：精准施策优目录，提升支付政策与临床实际的契合度。

3.医保+机构：精准服务解难题，对医疗机构“一对一”提供全周期跟进服务。

七、工作成效

（一）“三个坚持”，医保基金提质增效。基金清算坚持以客观数据为基础，坚持以基金安全为底线，坚持以保稳定、保改革为目标，在年度基金可承受范围内，统筹兼顾多元复合型支付方式改革，进一步释放改革红利，医保基金支付更加管用高效。

（二）市级统筹，提高基金抗风险能力。有效解决各县区医保基金运行不均衡等问题，切实提升了基金抗风险能力，基本实现“以收定支、收支平衡、略有结余”。

（三）合理分担，尊重基金运行实际。为保障本地医疗机构平稳发展，保障支付方式改革顺利推进，按照“总额控制、超支合理分担”的原则，通过调研论证，与近几年清算情况进行同比分析，综合考虑年度基金增幅和支付方式改革情况，按照区域调节金使用范围，对超支情况进行了合理化分担。