【萧县】行稳致远 DIP医保支付改革成效初显 ——多措并举推动医保支付方式改革

萧县2020年被确定为DIP支付方式改革试点单位，于2021年7月份实际付费。为高效推进医保DIP支付方式改革，萧县县委、县政府的高度重视，连续三年将DIP改革试点纳入县委深改工作要点并列为重点督查事项。萧县医保局积极作为，外联县卫健、财政、市场监管和定点医疗机构等部门协同发力，内强医保经办机构能力建设，抓基础、强运行、重清算、严监管，多措并举，初步取得“医、保、患”三方共赢的预期成效。以萧县人民医院脑梗死病为例，住院次均总费用从2021年实行时4406.19元到2023年3711.34元，次均住院总费用年均下降7.89%，医保基金支付率年均下降7.41%，实现医保、医疗和患者三方共赢。
    一、抓基础。基础不牢，地动山摇。为确保DIP试点工作顺利实施，萧县医保局着力夯实此项试点工作的基础。首先加大宣传力度，通过微信公众号和医保网站对DIP改革的背景、目的和预期进行广泛宣传，形成浓厚的舆论氛围，让广大群众和社会各界理解并支持DIP支付方式改革，为改革奠定舆论基础；其次抽调精干力量成立工作专班为DIP试点工作开展提供组织保障；再次，建立培训交流机制，采取请进来走出去的模式，定期邀请上级专家集中开展培训及到兄弟市县进行经验交流，做到信息共享、互助互学，2021年至今开展培训30余场次，培训2000多人次，500余人次参加培训后测试，确保业务操作规范和流程人人懂个个会；最后加强信息化工作，规范医保结算清单和病案首页的填写和上传工作，奠定DIP工作的信息基础。
    二、强运行。一是加强定点医疗机构对医务人员诊疗行为的规范和管理，按照病案管理要求做好病案信息填报工作，及时上传疾病编码、手术和操作编码的病例；二是加强定点医疗机构做好本机构信息系统与医保信息系统医保结算清单对接工作，上传的数据作为费用审核、月预结算、年度清算、考核及调整分值、系数的依据，对医疗机构病例入组率进行评比，一月一通报，一季一考核，考核结果与年末清算挂钩。三是加强对无法分组的异常病例管理，对于急诊、医疗费用极端异常病例等一些无法分组病例列入特病单议，目前评审通过49份特病单议病例，已追加187.52万元，保证定点医疗机构的利益不受损。
    三、重清算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理确定全县城镇职工医保和城乡居民医保基金年度总额预算指标，通过点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，保障所有参保人员基本医疗需求，主动降低成本，减少诱导性、不合理医疗费用支付，防止过度医疗现象发生。为确保医保基金安全高效运行，按月、季、年对基金进行分析。按照市局下发的清算结果，迅速把清算资金拨付到位，减轻医疗机构的垫付压力，提高医疗机构开展DIP工作的积极性。
    四、严监管。医保基金是老百姓的救命钱，为推动DIP费用审核与监管检查联动，提高管理效率,对按病种分值付费(DIP)进行事前、事中、事后全流程监管。强化DIP医保基金监管考核，做到“五个结合”，即DIP监管系统和DIP结算系统相结合，日常稽核与专项稽核相结合，线上筛查与线下核验相结合，费用审核与稽核检查相结合，常规检查与智能监控相结合，提高监管效能，全力保障医保基金安全。萧县2021年4月成立基金安全监管中心，截至目前共追回医保基金778.29万元。
医保支付方式改革之路任重而道远，我们作为新时代的医保人将逢山开路遇水搭桥，坚持政治引领，凝心聚力，最大限度发挥医保基金效益，确保医保支付方式改革事业行稳致远。