深耕笃行 进而有为 ——灵璧县医疗保障局“六个第一”全面推进医保事业高质量发展

近年来，在市委、市政府的坚强领导下，在省医疗保障局的精心指导下，全市医保系统坚持以人民健康为中心，把人民群众的呼声作为第一信号，围绕参保群众关注的热点、难点和堵点问题，真心真情为参保群众着想，涌现出一批爱岗敬业、敢于创新、锐意进取、成绩突出的先进集体和先进个人。自本周起，宿州市医疗保障局公众号将陆续发布受表彰集体和个人先进事迹，全市医保系统将以受表彰的集体和个人为榜样，奋力谱写新征程上宿州医疗保障事业高质量发展新篇章，为全市人民的健康福祉贡献医保力量！

一、以做亮党建为第一政绩，筑牢硬核堡垒

以习近平新时代中国特色社会主义思想领航定向，全面贯彻落实党的二十大、二十届三中全会精神，扎实有效开展主题教育，持续深化机关党建，为医保事业发展汇聚起砥砺奋进的精神力量。创设“暖心医保 惠民先锋”党建品牌，开展医保“大讲堂”镇村行、每日微党课，党史微故事、红色电影每月看、编制“党的二十大精神”电子书、党员大会学习采取PPT方式进行，全面加强政治理论和医保业务知识学习；建立每月集体谈心谈话制度，全力推动“清廉医保”队伍建设。提升软硬件建设，因地制宜打造楼梯文化，让“墙壁说话”；升级党员活动室，党建阵地换新颜，让“墙体发声”。牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，把主题教育与落实推动医保各项中心工作结合起来，与扎实推进医保系统医药领域腐败问题集中整治、强化医疗服务与保障能力提升、做好高质量信息报送、等重点工作结合起来，推动党建、业务深度融合、互促共进。开展“医保干部走一线”活动，深化主题教育成果转化，出台三批灵璧县医保便民惠民新举措，解决现实问题，办好为民实事。

二、以全民参保为第一责任，抓好基金征缴

建立居民医保筹资奖惩机制，推行数据“靶向”参保行动，县镇村干部积极宣传参保政策，通过帮办、代办为群众办理参保缴费。指导镇村建立统一、规范的全民参保台账，通过村组末端和小微权力平台进行公示，努力做到人人都知晓，户户都参保。聚焦考核奖惩、抢前抓早、宣传发动、一线下沉、部门联动、优化服务，以“五强化一优化”为抓手，纵深推动城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，政务信息《灵璧县“五强化一优化”做好城乡居民医保征缴工作》，获金维加局长批示；开展全民医保手牵手，医保护航心连心集中宣传月活动，将各类医保政策梳理汇总，以图、文、表相结合的形式，以通俗易懂的“大白话”，讲好百姓关心的“医保事”，有效解决群众医保政策“看不懂、讲不明”的难题。拍摄全民参保宣传片《选择》，从群众视角讲述未参保带来的风险，获全国“医保好声音”短视频大赛二等奖。近年来，灵璧县基本医疗保险参保率稳定在110%上下。

三、以改善民生为第一要务，提升保障水平

建立“小病有所保、大病有所托、生育有所补、困难有所助”的多层次医疗保险体系，减轻百姓就医负担，稳稳兜住群众幸福。持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，全面落实低收入人口参保资助工作，特困人员参保5956人、低保对象参保43257人、监测人口参保6344人，参保资助率100%。强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次减负作用，依靠国家医疗保障信息监测平台，有效利用数据赋能，做好因病返贫致贫风险监测，建立了医保、乡村振兴、民政、卫健等部门信息数据比对工作联动机制，及时发现问题、化解风险，将自付费用超1.5万元以上的监测对象信息和自付费用超过2万元的脱贫人口信息按月推送给县乡村振兴局；将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围；出台《关于进一步规范城乡居民医保转诊工作的通知》，妥善解决了部分参保群众因不规范转诊无法享受医疗救助问题；简化优化异地就医备案手续，在网办基础上，开通智能语音电话系统，切实打通异地就医备案堵点、难点。

四、以改革创新为第一动力，贡献医保智慧

全面落实医保领域深化改革工作任务，完善紧密型医共体城乡居民医保基金总额预算管理，推动建立以DIP支付方式改革为主，中医适宜技术门诊、精神病按床日付费等为补充的多元复合式医保支付方式改革，有效减轻群众医疗负担。总结推广医院优秀DIP管理经验做法，按月召开全县DIP支付运行分析会议，选择工作开展较好的医疗机构进行经验介绍，邀请DIP领域知名专家授课培训，组建全县DIP专家组，以“传帮带”的方式提升全县DIP工作。建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的医保付费方式及绩效管理体系共享经验。圆满完成采购周期国家、省集采药品、耗材的保量数量，老百姓享用了“质优价廉”药品。

五、以基金安全为第一底线，守好群众“救命钱”

建立“经办+监管”、“稽核+处罚”事前、事中、事后“大监管”工作模式，深入落实行刑衔接、行纪衔接，不断凝聚医保基金监管合力。用好“外脑外力”，与人保财险灵璧支公司深度合作，加强门诊慢特病、城乡居民医保意外伤害经办监管；委托第三方公司开展DIP监管，全力推动医保支付方式改革规范高效。将查处的违规违法典型案例转化为警示教育资源，到定点医疗机构开展用“身边事”警示教育“身边人”活动；拍摄基金监管宣传微视频《借卡》，被省局推送参加全国医保基金监管短视频大赛评选，在全社会营造“打击骗保人人有责、维护基金从我做起”的舆论氛围；对DIP病例按照不少于15%进行抽查评审，对DIP基金支付率较低的医疗机构进行现场分析指导，探索开展DIP运行模式下的基金监管全覆盖；全面完成全县400余家定点医药机构、村卫生室的“全覆盖”检查工作，配合做好省、市飞行检查工作，对违规使用医保基金行为进行严查、快处。

六、以群众满意为第一目标，提升服务质量

全面宣传贯彻落实省医保局三批便民惠民新举措，跟进推出两批灵璧医保便民惠民新举措，让改革红利惠及全体人民。扩大门诊慢特病“免申即享”范围，在省局的病种基础上组织专家评审认定，将病种扩大至37种，已有2000余名群众受益；将“窗口服务”前移至“病区服务”，推出医保“床边结算”就医新体验，受到患者点赞叫好；创新推行大额手工零星报销材料“提速办理”，5个工作日完成材料审核、复审、录入、支付等相关程序，已有40余人受益，支付基金200余万元；高效使用医疗保障能力提升补助资金，招标采购医保电子凭证人脸识别终端设备投放定点医疗机构和镇级医保服务大厅，群众办事、看病、购药进入“刷脸时代”，医保码激活率使用率双双达标；配置医保自助服务一体机至县镇医保窗口、部分定点医疗机构，实现查询参保信息等多项医保服务自助办理；推动生育津贴“免申即享”、离休干部医药费用“免申即享”，让更多政策由“想”到“享”成为现实；深入落实医保经办“同城通办”要求，打造灵璧医保“灵”距离；全力推动全县基层标准化建设，县人民医院、黄湾镇医保办、韦集镇医保办先后获批省级医保系统行风建设示范点；持续开展“政策找人，服务下沉”活动，扎实推动“两病”门诊排查、认定工作，让医保待遇“应享尽享”；简化优化异地就医备案手续，在网办基础上，开通智能语音电话系统，切实打通异地就医备案堵点、难点，全县参保群众获得感、幸福感和安全感不断提升。

下一步，灵璧县医疗保障局将继续坚持在社会各界的关爱支持下，紧扣工作大局，全心全意为人民群众谋福祉，为医保事业谋发展，以“民之所忧，我必念之；民之所盼，我必行之”的信念奔跑前行，在推动医保高质量发展的新征程上让更多医保“民生之盼”变为“民生之赞”。