【高耗集采】金维加：改革无禁区越难越向前

高值医用耗材价格虚高问题，一直被社会各界广为诟病。安徽省医保局近年来先后组织开展“破冰、破堤、破圈、破防”系列行动，坚持以人民为中心，坚持改革无禁区，越是艰险越向前，走出了一条行之有效，可复制、可推广的安徽集采新路。

——安徽省医疗保障局党组书记、局长金维加

用“组套分组法”实现破冰

医用耗材无统一的行业标准和产品编码，产品之间难以比质比价，无法形成行业深度竞争，相关企业维护自己的销售渠道，所以，高值耗材价格虚高问题像一块难以打破的“坚冰”。2019年7月，安徽省以骨科植入（脊柱）类、眼科（人工晶体）类为突破口，探索高值耗材集中带量采购。

针对耗材无标准无编码的难题，采取“组套分组法”，以临床需求为导向，对相关部位手术所需耗材组件分类组合，形成各种常见脊柱术式耗材“组套”，用于比价竞争。企业必须接受单个组套内全部组件的入围价，才能参加本组套谈判产品的谈判议价，从而实现了组套产品整体降价，避免了“主件降价辅件涨”的问题。

针对信息不对称问题，安徽省医保局从不同医疗机构抽取15名骨科、眼科权威专家组成3个谈判小组，在全面梳理产品全国最低价、实际采购价和出厂价的基础上，建立“分层比质比价法”，按照国产、进口分层，按一线品牌、二线品牌比质量、比价格，形成合理评价体系，据此标准与企业谈判。

针对招采分离的难题，强化带量采购约束，由省属公立医疗机构组成带量采购谈判议价联合体，将分散在18家省属医院的骨科植入（脊柱）类和眼科（人工晶体）类耗材使用需求集中后统一与企业进行谈判。同时，明确谈判成功产品的采购量不得低于2018年度的80%，真正实现“以量换价、量价挂钩、招采合一”。

针对利益冲突难题，省医保、财政等部门制定了利益分配机制，将带量采购谈判议价节约资金的50%用于降低耗材结算价格，减轻患者负担，减少医保基金支出；50%用于激励省属公立医疗机构，提升医院采购动力，促进临床合理使用；谈判不成功的62个产品中，54个由原集中交易目录转入备案交易目录管理，8个原备案目录内产品纳入重点监控，让中选产品获得稳定的市场预期。

针对企业负担过重的难题，安徽省医保局不断优化营商环境，明确规定严禁耗材进入医院后二次议价，以减轻企业负担。同时，简化采购程序，优先保障临床使用，医院应在到货验收合格后90天内支付货款，降低企业财务成本，实行医保基金专项预付支持医院及时向企业回款。

2019年7月30日，经过一轮入围、两轮谈判，安徽省医保局成功完成骨科植入（脊柱）类、眼科（人工晶体）类高值医用耗材谈判议价。骨科脊柱类耗材平均降价53.4%。其中，国产品类平均降价55.9%，进口品类平均降价40.5%，单个组件最大降幅95%；人工晶体耗材平均降价20.5%，其中国产品类平均降价18.1%，进口品类平均降价20.9%。安徽省在全国率先开展高值医用耗材带量采购，打破了价格虚高的“坚冰”。

用“整类谈判法”实现破堤

未通过一致性评价的药品价差过大的问题一直困扰着医院、患者及医保部门。一些非过评药品规格相同，厂家不同，价差竟达几十倍，形成了居高不下的价格“堤坝”。没有一致性评价，大量国产仿制药的质量和疗效没办法统一衡量，进而无法开展同质竞争，所以很多地方不敢碰、不愿碰。

在深化医保制度改革的洪流面前，没有冲不破的藩篱和堤坝。2019年年初，安徽省医保局即谋划省属公立医疗机构药品集中带量采购工作，选取头孢菌素类药品开展省级带量采购谈判议价。针对未过评药品“质杂价乱”的特点，安徽创新实施“整类谈判法”，即选取相同药理功效的整类药品实行“整类谈判”。按“既有品规、既有用量”遴选原则，对头孢菌素类药品选取临床常用67个产品整类别实施谈判议价，避免单药品采购竞争性弱、替代性差的矛盾。谈判前科学设定药品质量层次。组织临床专家将拟采购药品细化为高、中、低3种质量层次的12个质量类型，结合不同产品市场最低价，形成产品质量分层与市场价格综合评价体系，在竞争机制中发现真实价格，而不是“一刀切”砍价。2019年12月27日谈判收官，最终29个产品中选。其中8种为国际一线品牌的进口（合资）药品，占27.6%。其余21种国产品中6种为“一类质量层次药品”、9种为“西药50强企业药品”，即21种国产药中15种为高质量层次药品，完全能够满足患者全方位用药需求。

用“三轮降价法”实现破圈

临床检验试剂价格长期高位运行，流通环节乱象丛生。受制于品类复杂、分类不清等原因，尤其是“专机专用”型采购模式将设备销售与试剂招标捆绑，造成临床检验试剂集采难度系数较大，一直是医药招采领域的难点。

安徽省坚持招采改革无禁区，创新招采方式，通过“三轮降价法”，引导试剂价格回归合理水平，切断流通使用环节的灰色利益链，铲除滋生腐败的土壤，净化流通环境和行业生态，减轻群众看病就医负担。

一是以量划杠，筛选谈判产品。以省医药集中采购平台2020年实际采购量为依据，分别选取5大类占同一目录采购金额前70%以上的产品，作为入选谈判议价的门槛，既兼顾当前医院在用的主流产品，保证临床使用习惯，又防止市场份额较小、临床评价不高的同类产品入选目录，恶意降价抢占市场，导致劣币驱逐良币。

二是逐轮降价，挤除虚高水分。第一轮采集市场价。收集相关产品的全国省级销售中标价、挂网限价以及带量采购价的最低价、全省公立医院实际采购价等情况，形成降价预期。第二轮专家内部评价。发挥专家专业优势，把握合理比价关系，按照产品不同质量层次，差异化设定降幅，确定入围谈判价。企业要书面确定接受入围价才能获得谈判资格，实现初步降幅。第三轮双方谈判议价。专家组根据不同企业产品的特点，结合临床经验，对产品质量和服务综合判断，与企业代表开展谈判议价，通过平等、自愿协商，确定中选价。通过逐轮降价的模式，进一步理顺临床检验试剂价格形成机制。

三是突出重点，破解行业痼疾。针对临床检验试剂采购中“专机专用”难题，一是保持稳定性。注重保持试剂品牌齐整度和覆盖面，集采过程中确保实现同质量层次、同检验功能、同价格水平的产品能相互补充替代。二是设置过渡期。对医疗机构执行中选结果设置3个月的考核过渡期，确保医院新、旧试剂产品有序切换，平稳过渡。三是适当留空间。对集中带量采购剩余用量，允许医疗机构根据临床需求，在省药采平台采购价格适宜的非中选产品，避免非中选产品存量设备资源浪费。

四是净化环境，实现多方共赢。2021年8月25日，安徽省集中带量采购谈判议价工作圆满收官，88个产品谈判议价成功，价格平均降幅47.02%，实现进口产品与国产产品“同谈同降”。过去通过“钓鱼式”投放设备来捆绑试剂招标的模式，失去了利益寻租的空间。利用招采改革释放出来的费用空间，采取“价采联动”的方式，适时下调了B型钠尿肽（BNP）等检验类医疗服务价格。检验试剂价格大幅降低，减少医疗机构物耗成本支出。按纳入本次集采范围产品2020年度采购金额测算，医疗机构每年可节约采购资金1.73亿元。市场格局得到优化。中选结果既有进口成熟品牌，也有国产头部企业，行业格局从“一家独大”变成“多家争鸣”，竞争更加充分，结构更加合理。

用“三分一合法”实现破防

大型医用设备资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂，直接关系医疗服务成本，对卫生费用增长影响大，安徽省医保局探索实行“产品分层、医院分级、项目分包、价采合一”的“三分一合”集中招标采购模式，有效破解大型医用设备招采难题。

一是产品细化分层。为解决大型医用设备缺少国家统一质量评判标准的问题，组织专家根据不同医用设备的关键技术参数开展性能评判，划分质量技术层次，实行同质竞争。

二是医院合理分级。对医院提出的采购需求，按照各医院规模级别、功能需求、技术能力和更好保障人民群众健康需求等因素进行综合考虑，合理明确采购等级。

三是项目科学分包。在产品分层、医院分级基础上，根据采购单位购置预算、功能需求，组织专家对产品层级和医院需求等级进行匹配，合理区分不同采购包之间的技术层次。设置分包时最大化考虑需求共性，尽可能集中包数，实现以量换价。

四是探索价采合一。配套推进医疗服务价格改革，力求让集采降价成果惠及人民。探索合理制定、调整相关服务价格和医保支付标准，引导医疗机构合理配置大型医用设备，实现集中招标采购与项目定价、支付标准“价采合一”。

自2021年以来，安徽省乙类大型医用设备采购总金额达5.3亿元，与医院预算采购价相比，节约近2.6亿元，节资率达33%。同时，集采设备的中标价格不断走低，医院采购的性价比越来越高。比如：集采的1.5T磁共振单价首次跌破300万元，3.0T磁共振单价首次跌破600万元。中标结果呈现“一升两降一改善”局面（国产中标比提升，设备降价、企业降成本，营商环境改善），贯彻新发展理念，构建新发展格局取得阶段性成效，招采改革成果惠及多方。

忠诚担当是制胜法宝

习近平总书记曾强调，全面深化改革是我们党“守初心、担使命”的重要体现，改革越到深处，越要担当作为、蹄疾步稳、奋勇前进。破解医药流通和采购领域的顽疾，就是新时代医保人践行“以人民为中心”发展思想的主战场。

创新机制是冲破障碍的关键。要想突破招采方式改革面前的专业壁垒、市场局限、行业潜规等一道道障碍，必须从医药集中采购机制上入手，让过去产品质量层次不可分变为可分，同类竞争不充分变为充分，供需主体不认可变为认可，确保招采机制合理、可行、有效，才能让高值医用耗材、未过评药品、检验检测试剂、大型医用设备的集中带量采购从过去的不可能变为可能。

配套激励是平稳落地的有效保障。改革重在落实，也难在落实。医药招采方式改革的核心，是改革不合理的利益分配，打破不合规的利益链条，重塑清朗的市场环境和合理的分配格局。通过健全分配激励机制，医药企业甩掉包袱，医疗机构减小风险，改革带来的红利在阳光下分配，得到各方一致认同，确保医药集中采购谈判议价的成果顺利落地，惠及人民。

文：安徽省医疗保障局党组书记、局长 金维加