关于《宿州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》的政策解读

一、起草背景和依据

做好重特大疾病医疗保障工作，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。2018年以来，通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，实施药品集中带量采购等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。但随着改革的纵深推进，医保制度托底保障功能不足、困难群体认定标准及程序不明确、高额医疗费用监测预警机制不健全等问题逐步凸显，仍有大病、重病患者反映负担较重。

按照国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和安徽省人民政府办公厅《安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（皖政办〔2022〕6号）等文件精神，根据我市实际，出台《宿州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措》（以下简称《若干举措》）。

二、制定意义和总体考虑

《若干举措》围绕贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行的基本原则，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，通过强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

三、研判和起草过程

在广泛调研和征求意见的基础上，根据国家和省相关文件精神，结合我市工作实际，草拟了《宿州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），将《征求意见稿》通过电子政务平台分别向各县区人民政府、市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局、国家税务总局宿州市税务局征求意见。在听取相关部门、单位的多方意见后，经合法性审查、市政府常务会议集体审议等程序后印发至各县区和市直各单位。

四、主要任务

（一）科学确定救助对象范围。包括三项举措，一是分类确定救助对象，主要包括特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者等6类；二是明确因病致贫认定条件，细化因病致贫标准；三是参照上年全省居民人均可支配收入分类设置因病致贫和因病返贫监测标准。

（二）发挥医疗保险主体保障功能。包括两项举措，一是对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等分类资助参保；二是增强大病保险补充保障功能，对特困人员、低保对象等实行倾斜支付。

（三）完善分类救助托底保障作用。包括四项举措，一是明确救助费用范围；二是按救助对象家庭困难情况实施分类救助，特困人员、低保对象取消起付标准，返贫致贫人口起付线1500元，低保边缘家庭、防止返贫监测对象起付标准3000元，因病致贫重病患者起付标准10000元。特困人员医疗救助比例90%，年度救助限额为5万元；低保对象救助比例75%，年度救助限额为3万元；起付标准以上，返贫致贫人口救助比例70%，低保边缘家庭、防止返贫监测对象救助比例60%，因病致贫重病患者救助比例50%，年度救助限额均为3万元；三是经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助：起付线1.5万元，救助比例50%，年度救助限额2万元；四是畅通依申请救助渠道，按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

（四）优化经办服务程序。建立健全救助对象信息动态管理机制，医保部门根据救助对象身份分类落实资助参保、医疗救助待遇。细化医疗救助服务事项清单和经办管理服务规程，依托全国统一的医疗保障信息平台，推进医疗救助业务“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，推行基层首诊、规范转诊、提升服务，引导促进救助对象合理就医。

五、创新举措

一是推动建立社区（村）慈善基金，鼓励将大病救助作为协议重要内容，探索实施人人参与、互助共济的大病慈善救助模式。二是扩大职工医疗互助覆盖面。规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。

六、保障措施

（一）加强组织领导。完善部门间配合协作机制，升级改造医保信息系统，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。完善救助对象认定、信息共享、动态核查等工作流程，妥善处理好改革前后的政策衔接。

（二）加强投入保障。各级政府落实医疗救助投入保障责任。统筹协调基金预算和政策制定，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。

（三）加强服务引导。根据医疗保障公共服务需求，加强医疗保障经办队伍建设，积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉，提升信息化和经办服务水平。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，妥善处理风险隐患。

下一步，我们将认真落实《若干举措》工作安排，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫风险。

七、负责人解读

解读人：宿州市医保局副局长  赵德宽

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