《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保和大病保险待遇保障政策〉的通知》政策解读

一、起草背景及过程

2019年，在整合全省城乡居民基本医保和大病保险政策时，我局提请省政府办公厅印发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号），并印发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号），初步相对规范统一了全省城乡居民医保政策。2023年以来，我省加快推进基本医保省级统筹，并于2024年4月提请省政府办公厅印发了《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号）。为贯彻落实国家医保局和省委、省政府推进基本医保省级统筹工作部署安排，在开展政策梳理、意见征集、座谈研讨等工作基础上，省医保局牵头拟制并多次修改完善《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策〉的通知》（以下简称《通知》）。11月1日—11月30日，通过省医保局门户网站面向社会公众公开征求意见。经宏观政策一致性自评估、为基层减负一致性评估、合法合规性审查、省医保局党组会议研究通过后，12月26日，会同省财政厅联合印发《通知》。

二、《通知》主要内容

《通知》是在《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）基础上进行优化完善，主要内容包括规范统一门诊、住院、大病保险、异地就医、意外伤害等待遇保障政策。与参保群众密切相关的待遇政策主要包括以下几方面：

一是调整完善门诊保障政策。将普通门诊、“两病”门诊报销范围由参保县域内一级及以下医疗机构扩大至参保市域内定点基层医疗机构（如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站），并明确普通门诊年度报销限额不低于150元，报销比例不低于60%，不设起付标准和单次报销限额。全省统一规定慢特病门诊及“两病”门诊政策范围内医药费用，基本医保基金报销比例分别不低于60%、50%。目前，暂由各市确定具体门诊待遇政策，将逐步过渡到全省统一。

二是规范统一住院保障政策。将基本医保基金报销额由原各市20-30万元全省统一为30万元。参保群众在参保市域内就医，在一级及以下（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构住院就医，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例分别为90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院报销比例上下浮动5个百分点权限。

三是规范统一异地就医政策。明确办理异地长期居住备案的人员在备案地发生的医疗费用，执行参保地待遇保障政策。降低省内异地就医起付线，由原增加1倍降低为增加0.5倍，引导群众在省内就医。明确参保群众省内异地住院和慢特病门诊就医，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降5个百分点，其他临时外出就医人员报销比例下降15个百分点；到省外住院就医的，转诊人员和急诊抢救人员报销比例为60%，其他临时外出就医人员报销比例为50%；到省外就医的门诊慢特病患者，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

四是规范统一大病保险政策。不再将医保目录外费用纳入大病保险支付范围。全省统一大病保险起付线，由原来的1—2万元统一为1.5万元，起付线以上费用继续执行分费用段累计报销政策，即起付线以上5万元以内段、5万元—10万元段、10万元—20万元段、20万元以上段，报销比例分别为60%、65%、75%、80%。大病保险年报销限额由原来的省内20—30万元，省外15—20万元，全省统一为30万元。对于罕见病患者，单设大病保险单行支付结算类型，以保障特殊群体待遇相对稳定。在落实省外异地就医大病保险降低报销比例基础上，对省内异地就医大病保险参照基本医保同步降低报销比例。

五是细化意外伤害报销政策。现行各地市意外伤害报销政策差异较大，导致意外伤害患者既遭受躯体疾病的伤痛，又产生医疗费用报销纠纷，为维护参保群众医疗保障权益，解决此类问题，对意外伤害报销政策进行细化，区分无他方责任、有他方责任、无法确定他方责任等情形，明确具体报销政策，便于地市操作执行，进一步促进社会和谐稳定。

三、创新举措

一是规范统一医疗保障制度。现行基本医保实行市级统筹，即由各地市结合本地实际，制定具体待遇政策。通过推进基本医保省级统筹，将逐步规范整合地方性的“碎片化”医保政策，在国家医疗保障待遇清单制度框架内，健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰的医疗保障制度，进一步促进医疗保障事业高质量发展。

二是建设更加公平普惠医保。由于各市医保政策存在一定的差异性，导致地域间、人群间存在一定的医保报销待遇差距。通过统一住院及大病保险等保障政策，将使全体参保群众享有更加普惠、更高质量的医疗保障待遇，对于建设公平医保，扎实推进共同富裕，具有重要意义。

三是支持分级诊疗体系建设。将一级及以下医疗机构和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报销比例由原85%提高到90%，进一步体现医保支付向基层倾斜。同时，居民医保普通门诊、“两病”门诊报销主要限于基层定点医疗机构，引导参保群众患小病、常见病在基层医疗机构就医。通过降低省内异地就医住院起付线，规范执行基本医保、大病保险临时异地就医降低报销比例政策，进一步拉开省内、省外医疗机构报销待遇差距，引导参保群众留在省内就医。

四、保障措施

一是规范开展政策解读。《通知》印发后，及时在省医保局门户网站等渠道发布政策解读，统一全省政策宣传口径。在全省医保系统内部明确政策解释要点，确保政策理解到位、解读到位。

二是强化政策执行力度。完善医保信息平台政策配置，开展系统联调测试。开展工作督导调研，对各地政策执行情况进行分析评价，确保政策规范执行，群众准确享受待遇。

三是动态调整完善政策。在实现住院、大病保险待遇政策统一基础上，逐步规范统一全省普通门诊、“两病”门诊、慢特病门诊待遇政策。根据经济社会发展水平、参保群众基本就医需求、医保基金运行实际等，持续健全待遇保障政策体系。

解读机关：省医保局

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 关于印发《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》的通知.pdf