违规定点医药机构和医保协议医师信息统计表

填报单位：宿州市医疗保障局        

填表说明：1.处理时间填写本地区做出书面处理决定的日期；

2. 违规主体类别分为定点公立医疗机构、定点社会办医疗机构、定点零售药店和医保协议医师四类；

3. 违规主体名称填写违规定点医药机构名称或违规医保协议医师单位、姓氏和职称；

4. 移送查处填写具体移送部门和查实处理结果。