市局曝光案例

一、砀山县玄庙镇权集村卫生室串换药品案

砀山县医保局检查人员通过现场检查，核对卫生室提供的就诊实际处方和上传医保报销处方，发现该村卫生室就诊患者实际用药和上传报销的药品不一致。经查，2022年5月1日至6月1日，玄庙镇权集村卫生室存在串换药品行为，涉及违规金额190.58元，砀山县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宿州市定点医疗机构医疗保障服务协议》《宿州市医疗保障协议医师管理实施细则(试行）》，责令权集村卫生室退回医保基金违规支付的190.58元，给予违规金额2倍罚款，计381.16元；中止权集村卫生室医保服务协议3个月，扣除吕克松医保医师6分，同时将相关线索移交砀山县市场监管局和砀山县卫生健康委员会。

二、泗县山头镇卫生院违法违规使用医保基金案

2022年9月21日，泗县医保局组织执法人员，对泗县山头镇卫生院2021年6月1日至2022年5月31日期间医保政策执行情况开展全面检查，经查发现该院存在超标准收费、药品超医保限定条件支付等违法违规行为，泗县医保局依据《宿州市定点医疗机构医疗保障服务协议》，责令该院立即改正违规行为，追回违规基金17391.4元，并收取违规金额30%的违约金5217.42元，合计22608.82元。

三、宿州市埇桥区蒿沟镇卫生院违规使用医保基金案

宿州市埇桥区医疗保障局的医保基金专项治理检查组对宿州市埇桥区蒿沟镇卫生院进行督查，通过大数据筛查结合现场检查方式对该院2020年6月1日至2021年5月31日期间的医保结算数据开展检查，经查发现该院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，涉及违规费用219461元。宿州市埇桥区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令宿州市埇桥区蒿沟镇卫生院存在的违法违规行为立即改正；追回违规基金219461元；处违规金额1.3倍的罚款285299.3元。

四、萧县杜楼镇曹庄村卫生室违规使用医保基金案

2022年4月12日，萧县医保局检查人员对杜楼镇曹庄村卫生室进行日常检查，经查，该村室存在串换药品、串换疾病名称、药品超医保限定条件支付等违规违法行为。萧县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对曹庄村卫生室违规基金2698.88元予以追回；对违规基金处以2倍的罚款计5397.76元；针对曹庄村卫生室存在的违规行为，对村卫生室负责人进行约谈，并限期整改。

五、灵璧县曹某违规使用医保基金案

2022年5月10日，灵璧县医保局接到群众举报，反映“娄庄镇王赵村大吴组村民曹某发生车祸，经他方全额赔付住院费用后，又进行医保报销”。执法人员于2022年5月20日对反映问题进行调查核实，经查，曹某隐瞒意外伤害事故他方责任，将住院医药费进行医保报销，涉及基金支付21785元。灵璧县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》，追回违规报销基金21785元；并将案件线索移交公安机关处理。