门诊、住院费用报销政策

1.普通门诊怎样可以报销？

答：参保县区域内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）发生的普通门诊医药费纳入报销，不设起付线，报销比例55%，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）单次报销限额为40元（含一般诊疗费），村卫生室（社区卫生服务站）每天一次报销限额为25元（含一般诊疗费），年度报销限额220元/人。

2.“两病”门诊政策是什么？

答：经二级及以上医疗机构诊断，患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）确需服药干预治疗但未达到慢性病鉴定标准的，享受“两病”用药保障机制，不设起付线，报销比例60%，高血压年度限额260元，糖尿病年度限额360元。

3.什么是大额门诊？

答:在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用，年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线1000元，报销比例40%，每人年度累计报销限额2500元。

4.门诊慢特病包括哪些病种?

答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》宿医保秘〔2021〕27号和省医保局相关文件规定，我市门诊常见慢性病有39种，特殊慢性病有36种。

门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹（普通型）。

门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。从2023年7月1日起新增脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、慢性荨麻疹（难治型）。

5.申请门诊慢特病的办理时限?

    答：城乡居民医保门诊慢特病申报认定为即时申报，即时受理，自审核之日起办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤、心脏冠脉搭桥术后、血管支架植入术后、精神障碍、血友病7种特殊慢性病“免申即享”。

6.门诊常见慢性病补助比例是多少?

答：在省内定点医疗机构发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围，起付线200元（一个自然年度内计算1次），报销比例60%，年度报销限额3000元/人。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

7.门诊特殊慢性病起付线如何计算？

答：在省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

    8.什么是罕见病门诊？

参加居民医保的18岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或者市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计限额2万。患者凭门诊病历、处方、发票，回参保地办理报销；其他罕见病病种门诊报销政策参照特殊慢性病门诊执行。

9.什么是起付线？

答：俗称门槛费。起付线以上的部分按规定报销，起付线以下的费用由参保人自行承担。

10.城乡居民医保住院起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民医疗保险住院医疗费用起付线及报销比例如下：

表1：一级及以下医疗机构

表2：二级和县级医疗机构

表3：三级（市属）医疗机构

表4：三级（省属）医疗机构

表5：省外定点医疗机构

11.城乡居民医保分娩住院起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民医疗保险分娩住院医疗费用起付线及报销比例如下：

12.城乡居民医保意外伤害住院起付线和报销比例是多少?

答：宿州市城乡居民医疗保险意外伤害住院医疗费用起付线及报销比例如下：

13.城乡居民医保年度最高支付限额是多少?

答：基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。

14.城乡居民医保保底报销的比例是多少?

答：对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%，保底报销实行“负面清单”制度。