医疗保险政策“明白纸”之基金监管篇

问 1、定点医药机构的哪些行为是骗保行为？

答：定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为是骗保行为。

或者定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的为骗保行为：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

问 2、参保人员的哪些行为是骗保行为？

答：个人以骗取医疗保障基金为目的的，实施下列规定行为之一为骗保行为：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

（五）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式。

问 3、医疗保障经办机构的哪些行为是骗保行为？

答：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等行为，骗取医疗保障基金支出的。

问 4、发现欺诈骗保行为应该怎么举报？去哪里举报？

答：①实名举报。可以到医保部门进行实名举报，如果你在宿州市可以到宿州市医疗保障局基金监管科或宿州市医保基金安全监管中心举报。

②写信举报。将举报信及相关书面材料邮寄至宿州市医疗保障局。

③电话举报。宿州市医保基金安全监管中心举报电话：0557-3712110

砀山县医保局举报电话：0557-3597110

萧县医保局举报电话：0557-2208780

埇桥区医保局举报电话：0557-3920110

灵璧县医保局举报电话：0557-2355880、2355886

泗县医保局举报电话：0557-7012218、7022787

④邮箱举报。可以将相关举报信息发送至szsybjjjjgk@163.com。

问 5、举报欺诈骗保行为需要提供什么材料？

答：（一）举报人身份证明材料。如实名举报，需提供本人身份证明以及真实有效的联系方式等；如匿名举报，则不需提供；

（二）涉嫌虚假病历、发票、费用结算清单等；

（三）各种人证、物证或录音录像等；

（四）其它能证明骗取医保基金的相关资料。

问 6、举报欺诈骗保行为还能获得奖励，大家知道吗？

答：为保障医保基金安全，鼓励社会各界举报骗保行为，我市于2023年联合市财政局制定了《宿州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，如果您举报的情况同时符合以下条件，根据不同情形，可获得200元至20万元的举报奖励金额。

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。