医疗保险政策“明白纸”之待遇及报销篇

问 1、职工首次参保何时能享受待遇？

答：职工医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。用人单位及其职工首次参加基本医疗保险，自缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇。

问 2、我市以灵活就业人员身份缴纳的职工医疗保险，符合什么条件能办理在职转退休业务？

答：一是灵活就业人员达到国家法定退休年龄且缴纳基本医保费达到统筹地区规定年限的，不再缴纳基本医保费，享受职工医保退休人员待遇；

二是未达到规定年限的，可以按统筹地区规定继续缴纳至规定年限或一次性补缴至规定年限后，享受职工医保退休人员待遇。

三是市直及各县区医保经办机构不得将领取职工基本养老保险待遇作为参保人员享受职工医保退休人员待遇的前置条件（从2022年7月开始执行）。

问 3、关于职工医保个人账户有何其他注意事项？

答：参保职工个人账户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。参保职工跨统筹区流动时，医疗保险个人账户资金随同转移。

问 4、灵活就业人员首次参保何时能享受待遇？

答：灵活就业人员参保实行6个月等待期，即连续缴纳基本医疗保险费和医疗救助费满6个月并继续参保缴费的，享受医疗保险待遇。

问 5、灵活就业人员医保中断怎么办？

答：未按规定足额缴纳医疗保险费，从欠费之月起暂停享受基本医疗保险待遇。

问 6、职工医保住院起付线（即门槛费）是多少？

答：宿州市城镇职工基本医疗保险住院起付标准：三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次，未定级医院200元/次。

问 7、职工产检费用可由个人账户资金支付吗？

答：职工医保参保人员产前检查费用经生育保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用，可由本人职工医保个人账户支付。

问 8、职工医保住院报销比例是多少？

答：宿州市在职参保职工住院医疗费用分段及报销比例如下：

宿州市城镇退休职工医疗保险住院医疗费用分段及报销比例如下：

问 9、职工大病保险如何进行补助？

答：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。

问 10、什么是医保的“三个目录”？

答：医疗保险是为保障人民的基本医疗服务需求而建立的社会保障制度，由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医保部门规定了基本医疗保险对药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施的报销目录，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、医用耗材、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，基本医保不予报销。

　　问 11、什么是“起付线”？

　　答：“起付线”是指医保基金的起付标准，俗称“门槛费”，参保人员在定点医院实际发生的政策范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

问 12、什么是“封顶线”？

答：“封顶线”是指医保基金的最高支付限额，即参保人员在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。城乡居民基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元；城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。

问 13、如何计算住院报销金额？

答：报销金额=（政策范围内医药费用－起付线）×报销比例。

问 14、哪些情况医保不能报销？

答：我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

　　问 15、同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？

答：可能有以下几种情况：

（一）不同等级的医院，报销比例有所差异。在基层医院报销比例比在大医院高，基层医院的起付线比大医院低。因此同样类型的参保人在不同等级的医院里产生的医疗费用，报销比例会不同。

（二）在就诊的医院等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年均缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医院的等级相同的情况下，报销的比例也不同，职工医保的报销比例要高一些。

（三）在医院和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。

问 16、城镇职工和城乡居民医保诊疗项目如何报销？

答：按照《安徽省医疗保障局  安徽省卫生健康委员会关于印发安徽省医疗服务价格项目目录（2022版）的通知》（皖医保发〔2022〕5号）执行。根据基本医疗保险管理需要，《项目目录》设置治疗、检查、综合等3个医保统计类型以及完全支付、部分支付、不予支付等3个医保支付类型。其中：完全支付类项目全部纳入可报销费用政策范围，支付比例为100%；部分支付类项目按比例纳入可补偿费用政策范围，支付比例城镇职工90%、城乡居民为80%（国家、省另有规定除外）；不予支付类项目不纳入可补偿费用政策范围。

问 17、我省统一执行的多疗程住院政策内容是什么？

答：为提升医疗保障服务水平，降低参保群众经济负担，2022年5月1日起，全省统一将白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参加我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者，同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。