医疗保险政策“明白纸”之慢性病待遇及认定标准篇

问 1、门诊慢特病包括哪些病种？

答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》（宿医保秘〔2021〕27号）和省医保局相关文件规定，我市门诊常见慢性病有39种，特殊慢性病有45种。

门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病、严重性春季角结膜炎、慢性荨麻疹（普通型）。

门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症、脊髓性肌萎缩症、β-地中海贫血、慢性荨麻疹（难治型）、戈谢病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、非典型溶血性尿毒症、结节性硬化症、发作性睡病、低磷性佝偻病、短肠综合征、大动脉炎、进行性纤维化性间质性肺疾病。

问 2、申请门诊慢特病的办理时限？

答：医保门诊慢特病申报认定为即时申报，即时受理，自审核之日起办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

问 3、门诊常见慢性病补助比例是多少？

答：城乡居民参保人员在省内定点医院发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围，起付线200元（一个自然年度内计算1次），报销比例60%，年度报销限额3000元/人。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

城镇职工参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。

问 4、门诊特殊慢性病起付线如何计算？

答：在省内医院发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，按当次就诊医院普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医院计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

问 5、医保参保人员享受门诊慢特病待遇如何认定，需要哪些材料？

答：门诊慢特病的认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。

（一）常见慢性病。

申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

（2）与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医院加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）或门诊确诊材料。

申报渠道：（1）线下

参保人员门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

（2）线上

目前，我市已开通线上申请慢特病病种鉴定，现在可以从皖事通或者安徽医保公共服务微信小程序里的慢特病申报模块进行申请，进一步提高审核效率。

（二）特殊慢性病。

申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医院加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医院医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，也可通过安徽医保公共服务微信小程序线上申请，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。

问 6、门诊常见慢性病、门诊特殊慢性病的评定标准是什么？

答：根据《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132号）规定，我市门诊慢特病认定标准按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》执行。

问 7、门诊常见慢性病到哪些定点医药机构就医购药？

答：城镇职工常见慢性病患者可在我市Ⅱ类及以上定点零售药店和定点医院结算报销；城乡居民常见慢性病患者可在与医保经办机构签订常见慢性病门诊结算服务协议的定点医药机构结算报销。

问 8、门诊特殊慢性病到哪些定点医药机构就医购药可以报销？

答：城镇职工特殊慢性病患者在我市I类定点零售药店和定点医院直接结算报销；城乡居民特殊慢性病患者在I类定点医院直接结算报销。如果确因医院不能提供治疗用药，在经办机构核实并登记的前提下持医院外购处方可在“特殊药品”双通道定点零售药店购买适量药品，确保不影响临床治疗需要。

问 9、什么是双通道？

答：通过定点医疗机构和定点零售药店相互协作，从定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药品供应保障临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。建立完善双通道管理机制是破解部分国谈药品进院难提高谈判药品可及性的有效途径。

问 10、购买“双通道”药品应该如何报销？

答：住院患者在双通道医疗机构和双通道药店的药品费用实行统一的支付政策并分别支付，但两者只计算一次起付线，门诊慢性特殊病患者所需外购双通道管理药品必须由双通道医疗机构的责任医师开具处方到统筹区内双通道药店购药可直接结算，执行现行的门诊慢性特殊病待遇，省内不能直接结算的可凭相关票据到参保地医保经办机构进行手工结算。

问 11、如何使用电子处方购药？

答：参保人使用社保卡、医保码等相关证件到定点医疗机构就诊，通过相关责任医师诊断后开具电子处方，医保药师审方后，医疗机构将电子处方上传至医保信息平台电子处方流转中心，然后参保人或委托人到药店出示社保卡、医保码等相关证件；药店药师审核通过参保人的电子处方单后扫码直接结算便可取到药品。

问 12、双通道药品在药房购药必须使用电子处方吗？

答：《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会 安徽省药品监督管理局关于进一步规范医保药品外配处方管理的通知》（皖医保秘〔2024〕73号）文件规定，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方”。凡是需到定点药店外购“双通道”药品的，必须凭医保电子处方（支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人）到“双通道”定点药店购药报销。